Terapia com insulina na diabetes tipo 2 após enfarte do miocárdio

A evidência sugere que o controlo metabólico intenso com insulina não conduz a uma melhoria da mortalidade e da morbilidade em doentes diabéticos de tipo 2 após enfarte agudo do miocárdio. Os resultados do estudo sugerem, no entanto, que o controlo da glicose é uma parte importante da gestão deste grupo de doentes

• os doentes com diabetes tipo 2 têm um prognóstico desfavorável após um enfarte agudo do miocárdio
• no primeiro estudo DIGAMI, um controlo da glicose à base de insulina para doentes com diabetes tipo 2 levou a uma melhoria da sobrevivência
• no DIGAMI 2, foram comparadas três estratégias de tratamento:
  • grupo 1, infusão aguda de insulina-glicose seguida de controlo glicémico a longo prazo baseado em insulina;
  • grupo 2, infusão de insulina-glicose seguida de controlo padrão da glicose
  • grupo 3, gestão metabólica de rotina de acordo com a prática local
  • o estudo recrutou 1253 doentes (idade média de 68 anos; 67% homens) com diabetes tipo 2 e suspeita de enfarte agudo do miocárdio, distribuídos aleatoriamente pelos grupos 1 (n=474), 2 (n=473) e 3 (n=306)
    • o endpoint primário foi a mortalidade por todas as causas entre os grupos 1 e 2, e foi colocada a hipótese de uma diferença como objetivo primário
    • o objetivo secundário foi comparar a mortalidade total entre os grupos 2 e 3, enquanto as diferenças de morbilidade serviram como objectivos terciários
      • a duração média do estudo foi de 2,1 anos.
      • no final do seguimento, a HbA1c não diferiu significativamente entre os grupos 1-3 (aproximadamente 6,8%)
      • os valores correspondentes para a glucose no sangue em jejum foram 8,0, 8,3 e 8,6 mmol/L
      • note-se que o objetivo de glicemia em jejum para os doentes do grupo 1 de 5-7 mmol/L nunca foi atingido neste estudo
      • a mortalidade do estudo (grupos 1-3 combinados) foi de 18,4%
        • a mortalidade entre os grupos 1 (23,4%) e 2 (22,6%; endpoint primário) não diferiu significativamente, assim como a mortalidade entre os grupos 2 (22,6%) e 3 (19,3%)
        • não houve diferenças significativas na morbilidade expressa em reinfartos não fatais e acidentes vasculares cerebrais entre os três grupos

Os resultados do estudo DIGAMI 2 não apoiam a utilização de um tratamento de insulina de longa duração introduzido agudamente para melhorar a sobrevivência em doentes diabéticos de tipo 2 após enfarte do miocárdio (quando comparado com uma gestão convencional com níveis semelhantes de controlo da glicose). Além disso, este estudo também não fornece provas de que o tratamento à base de insulina reduz o número de reinfartos do miocárdio não fatais e de acidentes vasculares cerebrais. No entanto, uma análise epidemiológica confirma que o nível de glicose é um preditor forte e independente da mortalidade a longo prazo nesta categoria de doentes, sublinhando que o controlo da glicose parece ser uma parte importante da sua gestão.

Declaração do NICE relativamente à hiperglicemia nas síndromes coronárias agudas (3):

• gerir a hiperglicemia em doentes internados nas 48 horas seguintes à síndrome coronária aguda
  • gerir a hiperglicemia em pessoas admitidas no hospital devido a uma síndrome coronária aguda, mantendo os níveis de glucose no sangue abaixo de 11,0 mmol/litro e evitando a hipoglicemia. Em primeiro lugar, considerar uma infusão de insulina ajustada à dose com monitorização regular dos níveis de glucose no sangue
  • não oferecer, por rotina, insulinoterapia intensiva (uma infusão intravenosa de insulina e glicose com ou sem potássio) para controlar a hiperglicemia (glicemia acima de 11,0 mmol/litro) em pessoas internadas no hospital por uma síndrome coronária aguda, exceto se clinicamente indicado

Notas:

• à data da aleatorização, os participantes já tinham um controlo glicémico relativamente bom; a HbA1c era de 7,2, 7,3 e 7,3% nos grupos 1, 2 e 3, respetivamente, enquanto a glicemia era de 12,8, 12,5 e 12,9 mmol/L, respetivamente
• insulinoterapia intra-operatória intensiva durante cirurgia cardíaca
  • um estudo revelou que a insulinoterapia intensiva durante a cirurgia cardíaca não reduz a morte ou a morbilidade perioperatória. Houve um aumento da incidência de morte e acidente vascular cerebral no grupo de tratamento intensivo (3)

Referência:

1. Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61
2. NICE (abril de 2001). Resumo das orientações emitidas para o SNS em Inglaterra e no País de Gales, profilaxia do enfarte do miocárdio - tratamento medicamentoso, reabilitação cardíaca e manipulação dietética, 2, 9-14
3. NICE (novembro de 2020). Síndromes coronárias agudas.
4. Ghandi GY et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-43.