Regimes de insulina na diabetes tipo 2

De acordo com as recomendações do NICE, a insulina NPH (isofano) ou um análogo de ação prolongada deve ser utilizada quando se inicia a insulina em doentes com diabetes tipo 2 (1).

Na maioria dos doentes, o controlo glicémico é subóptimo, mesmo com os regimes iniciais de insulina.

• A HbA1C era de 7,5% ou superior em 74% dos doentes 6 meses após o início da terapêutica com insulina
• A HbA1C era inferior a 6,5% em apenas 24% ou menos após 1 ano (1).

O NICE recomenda que nos doentes em que a HbA1C alvo com o regime inicial não é atingida sem hipoglicemia problemática e:

• se estiverem a utilizar um regime basal, devem considerar doses adicionais às refeições ou mudar para uma insulina pré-misturada
• se estiverem a tomar insulina pré-misturada uma ou duas vezes por dia, sugere que devem considerar uma injeção adicional à hora das refeições ou mudar para um regime basal mais injecções à hora das refeições (1).

Alguns regimes de insulina propostos para doentes com diabetes tipo 2 (2):

• Uma vez por dia - Regime basal
  • um regime basal envolve o uso de uma insulina Neutral Protamine Hagendorn (NPH) ou análoga
    • ou análoga, uma insulina de ação intermédia, que fornece um nível baixo de insulina de fundo. Esta pode ser utilizada para suplementar os agentes orais de redução da glucose durante o dia
    • o isofano humano é a insulina de fundo de eleição
      • não existem provas de um melhor controlo da diabetes com insulina basal analógica em pessoas com diabetes tipo 2
      • a insulina basal analógica só deve ser considerada em pessoas com diabetes tipo 2 que sofram de hipoglicemia recorrente ou que necessitem de assistência com as suas injecções de insulina
      • é habitual calcular as necessidades diárias de insulina como 0,5 unidades / kg de peso corporal, aproximadamente, e depois utilizar 60% da dose calculada por segurança. O cálculo abaixo reduz a possibilidade de erro
        • necessidades diárias de insulina = 0,3 unidades / kg de peso corporal aproximadamente, por exemplo, 0,3 x 72 kg = 21,6 unidades (arredondar para 22 unidades). Das quais 50% serão necessidades basais 22 x 50% = 11 unidades (arredondar para 12 unidades)
        • uma dose inicial segura seria, por exemplo, 12 unidades de insulina de ação intermédia, normalmente administrada ao deitar
          
          
• Regime de duas vezes por dia
  • Nos regimes de duas vezes por dia, a opção mais frequentemente utilizada é uma combinação fixa pré-misturada de insulina de ação curta e intermédia ou uma mistura de insulina lispro ou aspart de ação rápida. Uma insulina de ação intermédia duas vezes por dia é uma opção alternativa e pode ser apropriada em idosos onde existe uma preocupação relativamente ao risco de hipoglicemia.
  • necessidades diárias de insulina = 0,5 unidades / kg de peso corporal aproximadamente, por exemplo, 0,5 x 72 kg = 36 unidades
  • tomar, por exemplo, 60% "por segurança" 36 unidades x 60% = 22 unidades
  • Dividir a dose em 50%: 50% antes do pequeno-almoço e da refeição da noite, ou seja, 11 unidades por dia. Arredondar para 12 unidades para facilitar a administração
  • Geralmente, a dose final de insulina necessária será mais próxima da divisão 60%/40%.
    
    
• Regime de bolus basal
  • é o regime mais intensivo, com três doses pré-prandiais de insulina de ação curta/rápida e uma dose ao deitar de insulina de ação intermédia ou longa
    • Embora este regime não ofereça qualquer melhoria no controlo metabólico em comparação com qualquer outro regime de insulina, pode ser o regime mais adequado para pessoas que não têm uma rotina diária estável, uma vez que a hora e a dose de insulina podem variar de acordo com a hora em que a refeição é tomada e o seu teor de hidratos de carbono
  • geralmente 30 a 50% das necessidades diárias totais de insulina devem ser administradas como insulina de ação intermédia ou longa ao deitar, sendo a restante insulina administrada como insulina de ação curta/rápida antes do pequeno-almoço, almoço e refeição da noite, dependendo das necessidades do indivíduo.
    • Necessidades diárias de insulina = 0,5 unidades / kg de peso corporal aproximadamente, por exemplo, 0,5 x 72 kg = 36 unidades
    • Tomar, por exemplo, 60% "por segurança" 36 unidades x 60% = 22 unidades
  • Quando se inicia um regime basal em bolus, em que são tomadas três doses pré-prandiais de insulina de ação curta/rápida antes do pequeno-almoço, do almoço e da refeição da noite e insulina analógica de ação intermédia/longa duração ao deitar, a dose diária total pode ser calculada da seguinte forma
    • 22 unidades como acima. -50% da dose diária total é basal = 11 unidades, por exemplo, "arredondando para baixo" para facilitar a administração = 10 unidades
    • A dose diária de insulina em bólus é, portanto, 22 -10 (dose basal) = 12 unidades de insulina de ação curta.
    • Esta dose é dividida em 3 para as refeições antes do pequeno-almoço, almoço e jantar = 4 unidades em cada refeição. 10 unidades de análoga de ação intermédia/longa são administradas antes de deitar
  • a insulina pode então ser aumentada de acordo com as necessidades do indivíduo.

Em geral, é benéfico iniciar o indivíduo com diabetes tipo 2 num regime de insulina duas vezes por dia até que se sinta confortável com as injecções (2).

Ao considerar a possibilidade de iniciar insulina uma ou duas vezes por dia em doentes diabéticos de tipo 2:

• existem evidências de estudos que demonstram que (3) em indivíduos com diabetes tipo 2 mal controlados com agentes hipoglicemiantes orais, o início da terapêutica com insulina bifásica duas vezes por dia, insulina aspart 70/30 (antes do pequeno-almoço e antes do jantar), foi mais eficaz para atingir os objectivos de HbA(1c) do que a glargina uma vez por dia, especialmente em indivíduos com HbA(1c) >8,5%

Notas (4):

• tendo em conta a dose inicial de insulina - se estiver a utilizar insulina análoga em vez de insulina humana, utilizar uma redução da dose de 10% como precaução

Referência:

1. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
2. NHS (Greater Glasgow and Clyde). Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for the guidance of Diabetes Specialist Nurses (acedido 24/7/24)
3. Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5n
4. Novo Nordisk (agosto de 2005). Guia de transferência de insulina humana para análoga.