Gestão

• os objectivos do tratamento da gastroparesia são a redução dos sintomas, a manutenção de um estado nutricional suficiente e de um peso ideal
• em relação às pessoas com diabetes
  • O NICE sugere (1):
    • o médico deve considerar o diagnóstico de gastroparesia num adulto com um controlo irregular da glicemia ou com inchaço gástrico ou vómitos inexplicáveis, tendo em consideração possíveis diagnósticos alternativos
    • para adultos com diabetes tipo 2 que têm vómitos causados por gastroparesia, explicar que
      • não existem provas sólidas de que qualquer terapia antiemética disponível seja eficaz
      • algumas pessoas obtiveram benefícios com a domperidona, a eritromicina ou a metoclopramida
      • as provas mais fortes de eficácia são para a domperidona, mas os prescritores devem ter em conta o seu perfil de segurança, em particular o seu risco cardíaco e as potenciais interações com outros medicamentos
    • para tratar o vómito causado pela gastroparesia em adultos com diabetes tipo 2:
      • considerar a utilização alternada de eritromicina e metoclopramida
      • considerar a domperidona apenas em circunstâncias excepcionais (se a domperidona for o único tratamento eficaz) e de acordo com orientações da MHRA sobre a domperidona
    • se houver suspeita de gastroparesia, considerar o encaminhamento para serviços especializados se
      • o diagnóstico diferencial estiver em dúvida, ou
      • ocorrerem vómitos persistentes ou graves
        
• dieta e estilo de vida (2,3)
  • as medidas dietéticas são importantes no tratamento da gastroparesia
    • existem poucas ou nenhumas provas de que as medidas dietéticas funcionam, uma vez que não foram estudadas de forma controlada
    • os conselhos devem ser direcionados para intolerâncias individuais ou dificuldades com produtos alimentares específicos. Devem ser evitados, em especial, os alimentos ricos em gordura e as refeições nocturnas. O encaminhamento para um nutricionista pode ser útil
      • os líquidos gaseificados devem ser evitados para limitar a distensão gástrica. Os doentes são instruídos a tomar líquidos durante toda a refeição e a sentar-se ou caminhar durante 1-2 horas após as refeições.
      • O aconselhamento dietético e sobre o estilo de vida deve incluir, pelo menos, as seguintes recomendações:
        • reduzir o número de produtos alimentares gordos,
        • comer porções mais pequenas e com maior frequência durante o dia,
        • permanecer numa posição vertical durante e após a refeição,
        • limitar o consumo de fibras insolúveis,
        • deixar de fumar, embora se deva ter em conta que o próprio tabaco desencadeia o reflexo gastrocolónico e acelera o trânsito intestinal,
        • despistar deficiências, especialmente em doentes com perda de peso e desnutrição, e utilizar multivitaminas e/ou suplementos vitamínicos, quando necessário
          • em casos de perda de peso grave ou de ingestão inadequada de nutrientes, deve ser considerada a alimentação entérica através de uma sonda nasoduodenal
            
• procinéticos
  • não existem medicamentos licenciados como procinéticos no Reino Unido (4)
    • os medicamentos procinéticos de primeira linha são a metoclopramida e a domperidona
      • a metoclopramida está aprovada nos Estados Unidos para a gastroparesia diabética
      • a domperidona está aprovada no Canadá para as perturbações da motilidade gastrointestinal associadas à gastrite e à gastroparesia diabética
    • a eritromicina é uma opção de segunda linha.
    • outras opções incluem a prucaloprida e a cisaprida (descontinuadas no Reino Unido)
  • metoclopramida e domperidona
    • a metoclopramida, um antagonista dos receptores D2 da dopamina
      • propriedades antieméticas e procinéticas
        • o efeito antiemético da metoclopramida baseia-se no bloqueio dos receptores D2 da dopamina na área postrema, localizada fora da barreira hemato-encefálica, e no centro do vómito
        • o efeito procinético da metoclopramida baseia-se no bloqueio dos receptores D2 da dopamina no trato gastrointestinal. Sabe-se que a dopamina provoca a inibição da motilidade em todo o trato gastrointestinal. Reduz o tónus gástrico e a pressão intragástrica e diminui a coordenação antroduodenal através da ativação dos receptores D2 da dopamina
        • a metoclopramida não só apresenta propriedades antagonistas dos receptores D2 da dopamina, como também apresenta propriedades agonistas moderadas da 5-hidroxitriptamina-4 (5HT4) e antagonistas da 5HT3
        • a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aconselha uma dose oral de 10 mg de metoclopramida para adultos, até 4 vezes por dia, para a redução da motilidade gástrica (4)
          • é administrada 15-30 minutos antes das refeições e ao deitar
          • é geralmente administrada durante 2 a 8 semanas, dependendo do grau de controlo dos sintomas
            • a duração máxima recomendada do tratamento é de 12 semanas devido ao risco de efeitos secundários extrapiramidais, como tremores, espasmos musculares e movimentos faciais involuntários
    • a domperidona, estruturalmente relacionada com as butirofenonas, é também um antagonista dos receptores D2 da dopamina
      • tem efeitos semelhantes aos da metoclopramida; no entanto, não atravessa a barreira hemato-encefálica, pelo que tem um efeito antiemético ligeiramente inferior
      • A Health Canada aconselha uma dose oral de 10 mg de domperidona 3 vezes por dia (4)
        • a dose deve ser tomada 15-30 minutos antes das refeições
        • A MHRA restringe a utilização a um período máximo de 7 dias devido ao risco de prolongamento do intervalo QT
    • tanto a metoclopramida como a domperidona podem induzir hiperprolactinémia
      
• eritromicina
  • um antibiótico macrólido que é também um agonista dos receptores da motilina
    • a forma intravenosa é o estimulante mais potente do esvaziamento gástrico de sólidos e líquidos
    • a motilina é uma hormona polipeptídica presente no estômago distal e no duodeno que aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior e é responsável pela iniciação dos complexos motores migratórios (MMC) no antro do estômago
  • melhora o esvaziamento gástrico, aumenta as contracções antrais e a coordenação antroduodenal, mas reduz o volume fúndico e a complacência na saúde e na doença
  • a administração oral de eritromicina é a via preferida para uso crónico em doentes com gastroparesia
    • a forma líquida da eritromicina pode ter um benefício adicional na gastroparesia, uma vez que não necessita de ser desintegrada no estômago
    • a dose padrão de eritromicina oral é de 250 a 500 mg, 3 vezes por dia, antes das refeições (4)
      • a dose máxima é de 500 mg 4 vezes por dia, antes das refeições e ao deitar.
      • A eritromicina também pode ser iniciada com uma dose mais baixa de 50 a 100 mg 4 vezes por dia e titulada até ao efeito
      • começar com uma dose mais baixa reduz o risco de taquifilaxia, que é uma diminuição súbita da eficácia e perda do controlo dos sintomas
  • infelizmente, a utilização a longo prazo é limitada devido ao seu efeito antibacteriano e à resistência bacteriana, bem como à ocorrência de dessensibilização ao efeito procinético terapêutico
• outras intervenções especializadas incluem:
  • injeção intrapilórica de toxina botulínica, pacing gástrico ou intervenções cirúrgicas mais radicais, como a gastrectomia parcial ou total.

Referências:

1. NICE (junho de 2022). Diabetes tipo 2 em adultos: gestão.
2. Waseem S, Moshiree B, Draganov PV. Gastroparesia: desafios actuais de diagnóstico e considerações de gestãoWorld J Gastroenterol. 2009 Jan 7;15(1):25-37.
3. Haans JJ, Masclee AA.The diagnosis and management of gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:37-46.
4. NHS Specialist Pharmacy Service (maio de 2025). Escolha de um medicamento procinético para a motilidade gastrointestinal prejudicada.