Tratamento da hipercalcémia

Procurar aconselhamento especializado.

A causa subjacente da doença deve ser tratada.

• medidas gerais destinadas a baixar o cálcio sérico
  • os medicamentos que se sabe causarem ou agravarem a hipercalcémia, como os diuréticos tiazídicos, devem ser interrompidos e a imobilização deve ser evitada
  • deve ser mantida uma ingestão oral generosa de sal e água
    • promove a excreção de cálcio
    • evita a depleção do volume do ECF, que exacerbaria a hipercalcemia

Hipercalcémia ligeira (menos de 3 mmol/l)

• na maioria dos casos causada por hiperparatiroidismo primário
• o tratamento dos doentes assintomáticos é controverso
  • para se qualificarem para tratamento médico e evitarem o tratamento cirúrgico, estes doentes devem ter, para além de um ligeiro aumento do cálcio sérico, nenhum episódio anterior de hipercalcemia com risco de vida e uma função renal e densidade óssea normais
    • os doentes devem ser monitorizados de perto com perguntas frequentes sobre os sintomas, medição da pressão arterial, cálcio sérico, função renal e, possivelmente, excreção urinária de cálcio, radiografias abdominais e medições da densidade óssea
    • as indicações específicas para cirurgia em doentes assintomáticos com hiperparatiroidismo primário são
      • cálcio sérico elevado (>2-85 mmol/L ou mg/dl)
      • história de episódio de hipercalcémia com risco de vida
      • redução da depuração da creatinina (<70% da depuração de pessoas saudáveis com a mesma idade)
      • pedra(s) nos rins
      • aumento da excreção urinária de cálcio nas 24 horas (>100µmol ou 400 mg)
      • redução substancial da massa óssea
    • geralmente não é necessária uma intervenção imediata dirigida à hipercalcemia ligeira em si
    • em doentes ambulatórios com hiperparatiroidismo primário ligeiro, todos os diuréticos devem ser evitados
      • os diuréticos de ansa, como a furosemida, aumentam a excreção de cálcio na urina, mas podem também induzir a depleção do volume do FEC, aumentando a reabsorção renal de cálcio e agravando a hipercalcémia
      • as tiazidas estão contra-indicadas porque reduzem a excreção de cálcio na urina e aumentam o cálcio sérico
      • os bisfosfonatos reduzem o cálcio sérico, mas raramente são necessários na hipercalcemia ligeira

Hipercalcémia moderada (cálcio > 3 mmol/l e < 3,375 mmol/l)

• as decisões de tratamento dependem da gravidade dos sintomas, que geralmente se correlacionam com a taxa de aumento do cálcio sérico
  • em doentes com poucos sintomas ou com sintomas ligeiros, o tratamento da doença subjacente pode diminuir o cálcio sérico antes de os sintomas se tornarem graves
  • quando os sintomas neurológicos são a única manifestação de hipercalcemia, devem ser excluídas outras razões para as alterações do estado mental antes de os sintomas serem atribuídos ao aumento do cálcio sérico
  • se os sintomas gastrointestinais ou neurológicos forem graves, pode ser difícil administrar simplesmente água e sal por via oral, podendo ser necessário administrar solução salina normal por via intravenosa para restabelecer o volume intravascular, o que conduzirá a uma melhoria da taxa de filtração glomerular e a uma maior excreção renal de cálcio
    • à medida que o cálcio sérico diminui, o mecanismo de concentração tubular renal melhora, estabilizando assim o volume intravascular
    • uma hidratação suave com soro fisiológico intravenoso pode ser suficiente, mas se houver insuficiência cardíaca congestiva ou se se pretender uma redução mais rápida do cálcio sérico, um diurético de ansa aumentará a excreção de cálcio
      • A depleção do volume do FCE deve ser evitada, pois agravará a hipercalcémia
      • num contexto de insuficiência renal, são necessárias doses mais elevadas de diuréticos de ansa
        • os diuréticos tiazídicos devem ser evitados
        • a solução salina intravenosa e um diurético de ansa devem diminuir rapidamente o cálcio sérico, normalmente em 0-25-0-75 mmol/L em 1 ou 2 dias
          • se esta redução for insuficiente, pode ser necessário um bifosfonato.

Hipercalcémia grave (nível de cálcio superior a 3-375 mmol/L)

• é necessário o encaminhamento imediato para o serviço de urgência
• o tratamento é efectuado através de uma combinação de medidas que aumentam a reposição de volume e a excreção renal de cálcio, reduzem a reabsorção óssea e visam o processo de doença subjacente
  • se a PTH estiver elevada, deve ser encaminhado para paratiroidectomia urgente
  • a razão habitual para a hipercalcémia grave é a malignidade
• o tratamento inicial da hipercalcémia é feito com soro fisiológico intravenoso e um diurético de ansa
  • é necessária a monitorização do estado hemodinâmico e eletrolítico
    • com hidratação intravenosa e um diurético de ansa
      • reidratação adequada com soro fisiológico a 0,9%, por exemplo, 3-6 litros num período de 24 horas, conforme necessário, com suplementos de potássio, conforme indicado pela monitorização sérica
      • o cálcio sérico diminuirá rapidamente - no entanto, o efeito dura apenas enquanto a infusão e a diurese continuarem
      • correção da hipocaliemia e da hipomagnesemia com suplementos intravenosos
      • controlo do sódio plasmático, potássio, magnésio, ureia, PVC
    • uma vez que a atividade dos osteoclastos está normalmente aumentada - por conseguinte, devem ser iniciados tratamentos destinados a reduzir a reabsorção óssea utilizando um bifosfonato ou outro agente
      • os bifosfonatos tornaram-se a principal classe de agentes para o tratamento da hipercalcémia devido a uma maior reabsorção óssea osteoclástica
        • os bisfosfonatos começam a fazer efeito após 48 horas para baixar o cálcio sérico, mas o efeito máximo pode não ser observado durante 5 a 7 dias.
      • outros agentes A plicamicina (mitramicina) inibe a síntese de ARN osteoclástica e diminui a reabsorção óssea
        • reduz o cálcio sérico mais rapidamente do que a terapia com bifosfonatos
          • a mitramicina inibe a reabsorção óssea - eficaz em caso de hiperparatiroidismo ou de doença maligna - mas tóxica para o fígado, os rins e as plaquetas
        • a calcitonina inibe a reabsorção óssea osteoclástica e aumenta a excreção renal de cálcio
          • a calcitonina tem um efeito hipocalcémico agudo mas de muito curta duração
          • o efeito sobre as concentrações de cálcio é modesto e transitório e a calcitonina, por si só, não tem lugar no tratamento da hipercalcémia grave
            • em casos muito graves - um excelente complemento da plicamicina ou dos bifosfonatos de ação tardia
      • o nitrato de gálio liga-se ao mineral ósseo e reduz a solubilidade dos cristais de hidroxiapatite
        • tal como os bifosfonatos, são necessários vários dias até se atingir o nadir do cálcio sérico, que dura cerca de uma semana
        • os efeitos secundários são frequentes e graves, com nefrotoxicidade, hipofosfatemia e anemia
          • o medicamento deve ser evitado em doentes com insuficiência renal ou que estejam a receber outro agente nefrotóxico
      • os glucocorticóides são eficazes na hipercalcémia associada a doenças hematológicas malignas (linfoma, mieloma múltiplo) e em doenças relacionadas com o excesso de 1,25(OH)2D3, como a sarcoidose e a toxicidade da vitamina D
      • a hemodiálise com dialisato pobre em cálcio é mais eficaz do que a diálise peritoneal no doente hipercalcémico dependente de diálise

Referências:

• (1) Prescribers' Journal 1999; 39 (4): 234-241.
• (2) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (Cuidados paliativos - orientações para a utilização de medicamentos no controlo dos sintomas).