Gestão

A causa subjacente deve ser tratada sempre que possível. (1,2)

Os doentes com uma concentração de sódio plasmático superior a 125 mmol/l raramente necessitam de terapêutica específica para a hiponatrémia.

Procurar aconselhamento de cuidados secundários se o sódio plasmático for <= 125 mmol/l.

O tratamento varia consoante o doente seja hipovolémico, normovolémico ou hipervolémico.

• hiponatrémia hipovolémica
  • O passo fundamental para o tratamento bem sucedido da hiponatrémia hipovolémica é estabelecer primeiro que a depleção de volume está realmente presente
  • o tratamento é feito através da correção do défice de volume - o excesso relativo de água corrigir-se-á por si próprio
  • quando a depleção de volume do ECF é óbvia e potencialmente fatal
    • a reanimação com fluido isotónico terá provavelmente sido iniciada empiricamente - isto terá ocorrido antes de os testes laboratoriais terem chegado
    • a expansão do volume deve ser continuada até que a pressão arterial seja restabelecida e o doente apresente euvolémia clínica
    • se a estimativa inicial do volume for equívoca
      • um desafio de fluidos com 0,5 a 1 L de solução salina isotónica (0,9%) pode ser tanto diagnóstico como terapêutico
      • com exceção da perda de sal cerebral e dos casos que ocorrem logo após o início do tratamento com tiazidas, a hiponatremia hipovolémica é geralmente crónica e não aguda - assim, a utilização de solução salina hipertónica (3%) raramente é indicada nestes casos
        • se for utilizada solução salina hipertónica, não deve ser adicionado um diurético até que o défice de volume esteja totalmente corrigido
    • os antagonistas dos receptores da vasopressina podem ter um papel no tratamento
• hiponatrémia normovolémica (euvolémica):
  • O tratamento dos doentes com hiponatrémia euvolémica varia muito em função da sua apresentação
    • o fator mais importante para orientar a terapêutica inicial é a presença de sintomas neurológicos
    • os casos de hiponatrémia aguda (definida arbitrariamente como tendo uma duração inferior a 48 horas) são geralmente sintomáticos se a hiponatrémia for grave (<=120 mmol/L)
      • os doentes com maior risco de complicações neurológicas decorrentes da hiponatrémia
      • devem ser corrigidos rapidamente para níveis séricos de [Na+] mais elevados
    • os doentes com hiponatrémia mais crónica (>=48 horas de duração) que apresentam uma sintomatologia neurológica mínima correm pouco risco de complicações da própria hiponatrémia - no entanto, podem desenvolver mielinólise pontina central (desmielinização osmótica) após uma correção rápida
      • não há indicação para corrigir rapidamente estes doentes, que devem ser tratados com terapêuticas de ação mais lenta
    • a maioria dos doentes com hiponatrémia apresenta uma hiponatrémia de duração indeterminada e com diferentes graus de sintomatologia neurológica mais ligeira
      • neste grupo, a hiponatrémia terá estado presente durante tempo suficiente para permitir algum grau de regulação do volume cerebral, mas não o suficiente para evitar algum edema cerebral e sintomatologia neurológica
      • é geralmente recomendado o tratamento imediato destes doentes
    • normalmente, a restrição de fluidos é utilizada como terapia inicial:
      • restrição da ingestão de líquidos a 500 ml por dia para aumentar o sódio plasmático para 130 mM
      • medições frequentes da osmolalidade e do sódio plasmáticos
      • controlo do peso corporal
      • cloridrato de demeclociclina - pode ser administrado em algumas circunstâncias se a restrição hídrica for mal tolerada ou ineficaz
    • informações mais pormenorizadas sobre o tratamento da SIADH são fornecidas no ponto relacionado
• hiponatrémia hipervolémica
  • Para todas as doenças associadas à formação de edema, a restrição de sódio na dieta e a terapia diurética são os pilares da terapia
  • quando ocorre hiponatrémia, a restrição de fluidos a quantidades inferiores às perdas insensíveis mais o débito urinário é necessária para causar um balanço hídrico negativo sem soluto, mas é frequentemente difícil de conseguir
  • não se sabe se a hiponatrémia é apenas um marcador da gravidade da doença na ICC e na cirrose ou se contribui efetivamente para um mau resultado
    • ICC
      • não existem diretrizes ou regimes publicados que abordem o melhor método de tratamento da hiponatremia ligeira ou moderada, caso seja necessário tratamento
      • a restrição de fluidos é a intervenção terapêutica habitual
    • cirrose
      • as terapêuticas convencionais utilizadas para o tratamento da ascite incluem restrição de sódio, terapia diurética e paracentese de grande volume - a combinação diurética mais eficaz consiste num diurético de ação distal poupador de potássio, como a espironolactona, juntamente com um diurético de ansa
      • a única terapia definitiva para a ascite refractária com cirrose é o transplante de fígado

Uma correção excessivamente rápida da hiponatrémia pode causar mielinólise pontina central.

Referência:

1. Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and management of hyponatremia: a review. JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-91.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes de Hiponatremia. Diretriz de prática clínica sobre o diagnóstico e tratamento da hiponatrémia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.