Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) em doentes com elevado risco de doença vascular

• em doentes com doença vascular ou diabetes de alto risco sem insuficiência cardíaca, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) reduzem a mortalidade e a morbilidade por causas cardiovasculares (1,2)
  • Os inibidores da ECA (ramipril no estudo HOPE e perindopril no estudo EUROPA) demonstraram ser eficazes na redução do risco de eventos CV e morte em doentes com elevado risco destes eventos
• no entanto, o papel dos bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) nestes doentes é menos claro
• Os investigadores do ONTARGET compararam o inibidor da ECA ramipril, o BRA telmisartan e a combinação dos dois fármacos em doentes com doença vascular ou diabetes de alto risco
  • após um seguimento médio de 56 meses, não houve diferença significativa nas taxas do resultado primário (um composto de morte por causas CV, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou hospitalização por insuficiência cardíaca)
    • a taxa de mortalidade foi de 16,5% no grupo ramipril, 16,7% no grupo telmisartan (risco relativo [RR] comparado ao ramipril 1,01, IC95% 0,94 a 1,09) e 16,3% no grupo combinação (RR comparado ao ramipril 0,99, IC95% 0,92 a 1,07)
  • efeitos adversos:
    • um número significativamente maior de doentes no grupo do ramipril do que no grupo do telmisartan interrompeu o tratamento devido a tosse (4,2% vs. 1,1%, P<0,001, número necessário para causar danos [NNH] 32) ou angioedema (0,3% vs. 0,1%, P=0,01, NNH 500), mas mais doentes no grupo do telmisartan interromperam o tratamento devido a sintomas hipotensivos (2,7% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 100)
    • os doentes que tomaram a terapêutica combinada tiveram maior probabilidade do que os que tomaram ramipril isoladamente de interromper o tratamento devido a sintomas hipotensivos (4,8% vs. 1,7%, P<0,001, NNH 32), diarreia (0,5% vs. 0,1%, P<0,001, NNH 250), síncope (0,3% vs. 0,2%, P=0,03, NNH=1000) e insuficiência renal (1,1% vs. 0,7%, P<0,001, NNH 250)
  • uma publicação do MeReC (4) concluiu que
    • parece haver pouco a ganhar com a adição de telmisartan a uma dose baseada em evidências de um inibidor da ECA em pacientes com alto risco de eventos CV que não têm também insuficiência cardíaca. De facto, a utilização da combinação aumenta o risco de efeitos adversos suficientemente graves para levar os doentes a interromper o tratamento (por exemplo, episódios hipotensivos, diarreia e insuficiência renal). A associação de um BRA e de um inibidor da ECA pode ser uma opção em doentes com insuficiência cardíaca crónica

Referências:

• (1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145-53
• (2) The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-88.
• (3) Investigadores do ONTARGET. Telmisartan, ramipril, ou ambos em pacientes com alto risco de eventos vasculares.N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.
• (4) MeReC Monthly No.3 junho 2008