Inibidores da ECA e BRA na prevenção da diabetes tipo 2

• Foi realizada uma meta-análise de 12 ensaios clínicos controlados e aleatórios de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA) ou de bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), identificados através de uma pesquisa na MEDLINE e de uma revisão de relatórios de reuniões científicas, para estudar a eficácia destes medicamentos na prevenção da diabetes (1)
  • a meta-análise mostrou que os inibidores da ECA e os BRA estavam associados a reduções na incidência de diabetes recentemente diagnosticada em 27% e 23%, respetivamente, e em 25% na análise conjunta
  • os autores do estudo concluíram que a utilização de um inibidor da ECA ou de um BRA deve ser considerada em doentes com condições pré-diabéticas, tais como síndrome metabólica, hipertensão, diminuição da glicemia em jejum, história familiar de diabetes, obesidade, insuficiência cardíaca congestiva ou doença coronária
• uma outra meta-análise concluiu que a associação entre os medicamentos anti-hipertensores e a diabetes incidente é mais baixa para os BRA e os inibidores da ECA, seguidos dos bloqueadores dos canais de cálcio e do placebo, dos bloqueadores beta e dos diuréticos, por ordem de classificação (2)

Notas:

• Não são conhecidos os mecanismos de ação destes medicamentos para prevenir a diabetes tipo 2. Algumas teorias sobre possíveis mecanismos são brevemente delineadas:
  • Os inibidores da ECA não só bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, como também aumentam os níveis de bradicinina através da inibição da degradação mediada pela cininase II
    • níveis mais elevados de cininas conduzem a:
      • um aumento da produção de prostaglandinas (prostaglandina E1 e prostaglandina E2) e de óxido nítrico, que melhoram o metabolismo da glucose induzido pelo exercício e a sensibilidade muscular à insulina. Isto, em conjunto com as acções vasodilatadoras periféricas dos inibidores da ECA e dos BRA, leva a uma melhoria do fluxo sanguíneo do músculo esquelético, o principal alvo da ação da insulina e um importante determinante da captação de glicose
        • a consequência destas alterações pode ser um aumento da superfície de troca de glicose entre o leito vascular e os músculos esqueléticos
  • estes agentes podem ter um efeito na função dos adipócitos
    • o aumento dos níveis de angiotensina II pode inibir a diferenciação dos pré-adipócitos em adipócitos maduros, o que prejudica a capacidade das células adiposas de armazenar gordura - há então uma transferência de gorduras para o fígado, músculo esquelético e pâncreas, o que agrava a resistência à insulina. Assim, se os níveis de angiotensina II forem reduzidos com um inibidor da ECA ou se o recetor da angiotensina II for bloqueado com um BRA, pode promover a diferenciação dos pré-adipócitos em adipócitos maduros, que servem de reservatório de gordura - reduzindo assim a resistência à insulina
  • pode facilitar um efeito protetor na célula beta pancreática através da inibição do efeito vasoconstritor da angiotensina II no pâncreas e do aumento do fluxo sanguíneo nas ilhotas
• Estudo DREAM
  • em pessoas com níveis de glicose em jejum diminuídos ou tolerância à glicose diminuída, a utilização de ramipril durante 3 anos não reduziu significativamente a incidência de diabetes ou morte, mas aumentou significativamente a regressão para a normoglicemia (3)

Referência:

1. Abuissa H et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin recetor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomizedensaios clínicos randomizados. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 979-95
2. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7
3. Bosch J et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1551-62