Insuficiência pancreática exócrina (IPE) na diabetes tipo 3c

Insuficiência pancreática exócrina na diabetes

• A insuficiência pancreática exócrina (IPE) caracteriza-se por uma deficiência de três grandes grupos de enzimas pancreáticas (amilase, protease, lipase):
  • causa uma deficiência na digestão e consequente má absorção de nutrientes e desnutrição
• foi demonstrado que os doentes com DM tipo 1 ou tipo 2 apresentam reduções nos níveis de elastase fecal, com algumas alterações patológicas semelhantes à pancreatite crónica (PC), o que foi designado por "pancreatopatia exócrina diabética"

• a prevalência da PAE tem sido declarada como uma média de 40% na DM tipo 1 e 27% na DM tipo 2 (3)
  
  
• a coexistência de PAE em pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 é suscetível de constituir uma entidade clínica diferente da diabetes pancreática (por vezes referida como diabetes tipo 3c) (4)
  • a diabetes tipo 3c é uma diabetes devida a doença ou lesão pancreática, pelo que tanto a produção de hormonas endócrinas como exócrinas é afetada
  • A causa mais frequentemente identificada da diabetes tipo 3c é a pancreatite crónica

Caraterísticas clínicas da PAV:

• os doentes têm vários graus de disfunção exócrina e endócrina
  • a lesão da ilhota de Langerhans afecta a secreção de hormonas das células alfa, beta e do polipéptido pancreático; a combinação de níveis baixos de insulina, glucagon e polipéptido pancreático contribui para flutuações rápidas dos níveis de glicose
    • a forma de "diabetes frágil" pode resultar num pior controlo glicémico observado em doentes com DEP/diabetes tipo 3c
    • é mais provável que os doentes necessitem de iniciar precocemente a administração de insulina, em comparação com os doentes com DMT2
      • os indivíduos devem ser aconselhados sobre os sintomas de hiperglicemia descompensada, embora tenham menos probabilidades de desenvolver cetoacidose (5,6)
• os sintomas da PAV desenvolvem-se quando aproximadamente 90% da função exócrina do pâncreas é perdida
  • as possíveis caraterísticas clínicas da PAV incluem esteatorreia (frequentemente sem diarreia), inchaço abdominal, perda de peso, várias deficiências vitamínicas e doença óssea metabólica (6)

controlo glicémico após terapêutica de substituição enzimática pancreática (PERT)

• A terapêutica de substituição enzimática pancreática (PERT) pode afetar as vias de controlo da glicemia através de (7)
  • alteração da ação das hormonas leptina e incretinas na homeostase da glicose
    • a PERT pode levar a uma melhoria da resposta das incretinas aos alimentos e, consequentemente, a níveis mais baixos de glucose no sangue
  • conduzindo a uma melhor absorção da medicação oral para a diabetes
• é necessário verificar frequentemente a resposta glicémica do doente e os níveis de glicose no sangue durante a PERT, uma vez que pode ser necessário ajustar a dose da medicação para a diabetes (especialmente as sulfonilureias e a insulina)

Gestão

• procurar aconselhamento especializado
• é geralmente gerida começando com metformina, mas a insulina pode eventualmente ser necessária
• a terapêutica com incretinas é evitada, tendo em conta o risco de pancreatite (8)
• necessidade de tratamento consistente da IPE (insuficiência pancreática exócrina) para garantir a absorção de nutrientes para prevenção da hipoglicemia e vigilância adicional para evitar a hipoglicemia devido à potencial perda da secreção contra-reguladora de glucagon (8)

Referência:

• Mohapatra S, Majumder S, Smyrk TC, et al. : Diabetes Mellitus Is Associated With an Exocrine Pancreatopathy: Conclusões de uma revisão da literatura. Pancreas. 2016;45(8):1104-10. 10.1097/MPA.0000000000000609
• Struyvenberg MR, Martin CR, Freedman SD: Guia prático para a insuficiência pancreática exócrina - Quebrando os mitos. BMC Med. 2017;15(1):29. 10.1186/s12916-017-0783-y
• Zsori G, Illes D, Terzin V, et al.: Insuficiência pancreática exócrina na diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2: precisamos de a tratar? Uma revisão sistemática. Pancreatologia. 2018;18(5):559-65, pii: S1424-3903(18)30111-X. 10.1016/j.pan.2018.05.006
• Hart PA et al. Diabetes mellitus tipo 3c (pancreatogénica) secundária a pancreatite crónica e cancro do pâncreas.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov; 1(3): 226-237.
• Wynne K et al. Diabetes do pâncreas exócrino. J Gastroenterol Hepatol. 2018 Ago 27.
• Ewald N, Kaufmann C, Raspe A, Kloer HU, Bretzel RG, Hardt PD. Prevalência de diabetes mellitus secundária a doenças pancreáticas (tipo 3c). Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28:338-42.
• Pham A, Forsmark C: Pancreatite crónica: revisão e atualização da etiologia, factores de risco e gestão. F1000Res. 2018;7: pii: F1000 Faculty Rev-607. 10.12688/f1000research.12852.1
• Hines O J, Pandol S J. Gestão da pancreatite crónica BMJ 2024; 384 :e070920 doi:10.1136/bmj-2023-070920