Fases da nefropatia diabética

A nefropatia diabética pode ser classificada em normal, microalbuminúria, macroproteinúria e doença renal terminal, de acordo com a quantidade de albumina excretada. A excreção de albumina deve ser medida em 3-4 amostras antes de se declarar a presença de microabuminúria persistente, uma vez que existe frequentemente uma variação diurna na excreção de até 40%. Deve também notar-se que existe uma relação entre a pressão arterial e o nível de proteinúria.

Os doentes com microalbuminúria têm frequentemente problemas associados de hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda e resistência à insulina.

Os doentes que desenvolvem proteinúria franca são um grupo que tem mais problemas e parecem ter uma doença mais agressiva e, em particular, têm problemas de doença macrovascular com um aumento da mortalidade.

O NICE sugere (1):

• os médicos devem utilizar o rácio albumina:creatinina (ACR) na urina em vez do rácio proteína:creatinina (PCR) para detetar proteinúria
  • A ACR tem maior sensibilidade do que a relação proteína:creatinina (PCR) para níveis baixos de proteinúria. Para a quantificação e monitorização da proteinúria, a PCR pode ser utilizada como alternativa. A ACR é o método recomendado para as pessoas com diabetes
  • para a deteção inicial de proteinúria, se a ACR se situar entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol, deve ser confirmada por uma amostra subsequente de manhã cedo. Se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol, não é necessário efetuar uma nova análise
  • rConsiderar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante
  • quantificar a albumina urinária ou a perda de proteínas urinárias para:
    • pessoas com diabetes
    • pessoas sem diabetes com uma TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m^2
• A NICE sugeriu uma classificação da DRC que incorpora a TFG e o ACR (1)

• * Relativo ao nível do adulto jovem
• ** Incluindo síndrome nefrótica (ACR geralmente >220 mg/mmol)

• A DRC é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e o rácio albumina:creatinina (ACR), utilizando "G" para designar a categoria de TFG (G1-G5, que têm os mesmos limiares de TFG que os estádios 1-5 da DRC recomendados anteriormente) e "A" para a categoria de ACR (A1-A3)por exemplo:
  • uma pessoa com uma eGFR de 25 ml/min/1,73 m2 e uma ACR de 15 mg/mmol tem CKD G4A2.
  • uma pessoa com uma eGFR de 50 ml/min/1,73 m2 e uma ACR de 35 mg/mmol tem CKD G3aA3
  • uma TFGe inferior a 15 ml/min/1,73 m2 (categoria de TFG G5) é designada por insuficiência renal
  • é de notar que:
    • o aumento da ACR está associado a um maior risco de resultados adversos
    • a diminuição da TFG está associada a um risco acrescido de resultados adversos
    • o aumento da ACR e a diminuição da TFG, em combinação, multiplicam o risco de resultados adversos

Este facto é resumido em (2):

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Abreviaturas: ACR, razão albumina:creatinina; CKD, doença renal crónica

Notas:

• considerar a utilização da eGFRcistatinaC no diagnóstico inicial para confirmar ou excluir a DRC em pessoas com
  • uma eGFRcreatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2, mantida durante pelo menos 90 dias e
  • sem proteinúria (rácio albumina:creatinina [ACR] inferior a 3 mg/mmol) ou outro marcador de doença renal
• não diagnosticar a DRC em pessoas com:
  • uma eGFRcreatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2 e
  • uma eGFRcistatinaC superior a 60 ml/min/1,73 m2 e
  • nenhum outro marcador de doença renal
• utilização de um antagonista do sistema renina-angiotensina em pessoas com DRC com base no ACR:
  • Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA)/ bloqueadores dos receptores da angiotensina-II (BRA) devem ser propostos a pessoas não diabéticas com DRC:
    • diabetes e uma ACR de 3 mg/mmol ou mais (ACR categoria A2 ou A3)
    • hipertensão e uma ACR igual ou superior a 30 mg/mmol (categoria ACR A3)
    • uma ACR igual ou superior a 70 mg/mmol (independentemente de hipertensão ou doença cardiovascular)

Referências:

• NICE (julho de 2014). Doença renal crónica - Identificação precoce e gestão da doença renal crónica em adultos nos cuidados primários e secundários
• A Parceria de Saúde e Cuidados do Noroeste de Londres. Orientações para a Diabetes no Noroeste de Londres (Acedido em 30/6/2020).