Nefropatia diabética

A nefropatia diabética é uma causa importante de morbilidade e morte entre os diabéticos.

• 30% **dos doentes com diabetes de tipo 1 desenvolvem insuficiência renal crónica
• 25% ***dos doentes com diabetes de tipo 2 desenvolvem IRC, embora este nível possa ser de 50% em certos grupos étnicos

A incidência da nefropatia diabética aumenta com a idade. Quase nunca ocorre na infância.

Diferentes formas de nefropatia:

• pielonefrite - que pode apresentar necrose papilar
• glomerulonefrite:
  • Kimmelstiel-Wilson - nódulos eosinofílicos no tufo glomerular
  • proliferativa
• aterosclerose e alterações hipertensivas

Caraterísticas:

• a albuminúria microscópica é um preditor precoce e sensível de doença renal evidente subsequente
• a proteinúria é geralmente o sinal clínico mais precoce de nefropatia.
• a hipertensão não é uma caraterística da nefropatia precoce. A hipertensão é uma caraterística associada a uma progressão mais rápida da nefropatia diabética.
• a esclerose nodular (Kimmelstiel-Wilson), embora seja a forma mais específica de nefropatia diabética, representa apenas menos de 20% do envolvimento renal

As necessidades de insulina são frequentemente reduzidas na nefropatia diabética porque os rins eliminam a insulina do sangue de indivíduos normais.

A nefropatia diabética está frequentemente associada a retinopatia e neuropatia diabéticas.

Há cada vez mais provas de que o risco de doença renal terminal (necessidade de diálise) (ESRD) na diabetes tipo 1 e tipo 2 é inferior ao estimado anteriormente:

• ** um estudo de coorte em diabéticos de tipo 1 foi seguido durante um máximo de 37 anos, com uma mediana de 16,7 anos (1)
  • a incidência cumulativa de ESRD foi de 2,2% aos 20 anos e de 7,8% aos 30 anos após o diagnóstico
  • o risco de desenvolver ESRD foi mais baixo nos doentes cujo diagnóstico ocorreu há menos de 5 anos
  • o risco de ESRD foi menor nos doentes diagnosticados com diabetes de tipo 1 nos últimos anos do estudo
• *** um estudo de coorte em diabéticos de tipo 2 forneceu provas de que o risco individual de ESRD e de insuficiência renal crónica é baixo (2)
  • nesta coorte, apenas 10 dos 1.408 doentes seguidos durante 10 anos desenvolveram ESRD, o que corresponde a uma taxa de incidência de 1,0 por 1.000 pessoas-ano, enquanto os riscos cumulativos de insuficiência renal crónica ajustados para a mortalidade concorrente foram de 6,1 e 9,3% após 20 e 30 anos do diagnóstico de diabetes, respetivamente.

O projeto Kidney Disease: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Management in CKD Guideline states:

• recomenda o início da terapêutica com inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) em todos os doentes com DM2 (diabetes tipo 2) e DRC (com base na albuminúria ou TFGe baixa sem albuminúria) com uma TFGe de pelo menos 20 mL/min/1,73 m2
• sugerir a utilização de um antagonista mineralocorticóide não esteroide (ns-MRA) com benefícios renais ou cardiovasculares comprovados é recomendada para doentes com DM2, eGFR de pelo menos 25 mL/min/1,73 m2, concentração sérica normal de potássio e albuminúria (rácio albumina-creatinina >=30mg/g) apesar de receberem a dose máxima tolerada de um inibidor do SRA (sistema renina angiotensina)
• Os AR GLP-1 (agonistas dos receptores do peptídeo-1 semelhante ao glucagon) podem ser utilizados preferencialmente em doentes com obesidade, DM2 e DRC para promover a perda de peso intencional
  

Referência:

1. Finn P et al. Incidência de doença renal terminal em pacientes com diabetes tipo 1.JAMA 2005;294:1782-7.
2. Bruno G et al. Baixa incidência de doença renal terminal e insuficiência renal crónica na diabetes tipo 2: um estudo prospetivo de 10 anos. Diabetes Care. 2003 Aug;26(8):2353-8.
3. Sankar D. Navaneethan, Sophia Zoungas, M. Luiza Caramori, et al. Gestão da Diabetes na Doença Renal Crónica: Sinopse da Atualização da Diretriz de Prática Clínica KDIGO 2022. Ann Intern Med. [Epub 10 de janeiro de 2023]. doi:10.7326/M22-2904