Microalbuminúria na diabetes mellitus

• A microalbuminúria é definida como:
  • rácio albumina:creatinina >2,5mg/mmol (homens) ou >3,5mg/mmol (mulheres) ou concentração de albumina >20mg/l
• o desenvolvimento de microalbuminúria precede a albuminúria persistente em diabéticos de tipo 1 e de tipo 2
• se houver um teste de rastreio positivo para microalbuminúria num diabético, devem ser consideradas outras causas de proteinúria num diabético
• a terapia anti-hipertensiva retarda a progressão da microalbuminúria para albuminúria em ambos os tipos de diabetes
• As orientações do NICE relacionadas com a doença renal na diabetes tipo II estão ligadas abaixo. Estas orientações são úteis para a gestão de diabéticos de tipo II com doença renal

Notas:

• Progressão de microalbuminúria para macroalbuminúria, nefropatia diabética e doença renal terminal
  • na diabetes de tipo 1, há provas de que os doentes com diabetes há mais de 15 anos e com rastreio positivo para microalbuminúria têm um risco de 30% de progressão para albuminúria manifesta durante um período de 10 anos de seguimento. Se o rastreio for positivo para microalbuminúria num diabético de tipo 1, deve ser utilizado um inibidor da ECA, mesmo que o doente seja normotenso
  • tanto a microalbuminúria como a macroalbuminúria são preditores mais fortes de mortalidade cardiovascular do que de insuficiência renal terminal... apenas uma minoria dos doentes com microalbuminúria evoluirá para insuficiência renal terminal, porque a morte por uma causa cardiovascular ocorre geralmente antes de a insuficiência renal se ter desenvolvido... O controlo da pressão arterial em doentes com diabetes tipo 2 reduz significativamente a progressão da doença renal diabética (1)
  • na diabetes de tipo 2
    • um estudo de coorte examinou o risco de desenvolvimento de nefropatia evidente em adultos (definida neste estudo como uma taxa de excreção de albumina (AER) >200 µg/min em pelo menos duas colheitas de urina nocturnas consecutivas) em doentes diabéticos de tipo 2 (2)
      • o estudo envolveu 1.253 doentes diabéticos de tipo 2 recrutados no início do estudo (1991-1992), 765 com normoalbuminúria (taxa de excreção de albumina [AER] <20 microg/min) e 488 com microalbuminúria (AER 20-200 microg/min)
        • o seguimento médio foi de 5,33 anos
        • no exame inicial, os indivíduos microalbuminúricos eram tratados com mais frequência com insulina e apresentavam valores mais elevados de HbA1c, triglicéridos, fibrinogénio, creatinina e pressão arterial sistólica e diastólica do que os doentes normoalbuminúricos
        • Foram identificados 202 casos de nefropatia manifesta em 5.452,7 pessoas-ano de observações, o que corresponde a uma taxa de incidência de 37,0/1.000 pessoas-ano (IC 95% 32,3-42,6); destes, 84 eram normoalbuminúricos e 118 microalbuminúricos no início do estudo, o que corresponde a taxas de incidência por 1.000 pessoas de 25,8 (IC 95% 20,9-32,0) e 53,6 (IC 95% 44,7-64,2), respetivamente
      • neste estudo, registou-se uma evolução de 3,7% por ano para nefropatia manifesta
        • os autores do estudo concluíram que a microalbuminúria está associada a um risco 42% maior de progressão para nefropatia manifesta. Outros factores de previsão independentes são a HbA(1c), o colesterol HDL, a apolipoproteína B e o fibrinogénio
      • uma revisão sistemática afirma que "... O controlo intensivo da glicose reduz o risco de microalbuminúria e macroalbuminúria, mas não há provas de que o controlo glicémico intensivo reduza o risco de resultados clínicos renais significativos, como a duplicação do nível de creatinina sérica, a ESRD ou a morte por doença renal durante os anos de seguimento dos ensaios..." (3)
        
        
  • risco de eventos cardiovasculares e renais relacionados com a albuminúria e a TFGe na diabetes tipo 2
    • um estudo investigou os efeitos da relação albumina urinária/creatinina (UACR) e da TFGe no risco de eventos cardiovasculares e renais em 10.640 pacientes com dados disponíveis (4)
      • durante um seguimento médio de 4,3 anos, 938 (8,8%) doentes sofreram um evento cardiovascular e 107 (1,0%) sofreram um evento renal
        • o hazard ratio ajustado para eventos cardiovasculares foi de 2,48 (intervalo de confiança de 95% 1,74 a 3,52) por cada aumento de 10 vezes na UACR basal e de 2,20 (intervalo de confiança de 95% 1,09 a 4,43) por cada redução para metade da eGFR basal, após ajuste para diluição da regressão
        • os doentes com UACR >300 mg/g e eGFR <60 ml/min por 1,73 m(2) na linha de base tinham um risco 3,2 vezes maior de eventos cardiovasculares e um risco 22,2 vezes maior de eventos renais, em comparação com os doentes sem nenhum destes factores de risco
        • os autores do estudo concluíram que a albuminúria elevada e a TFGe baixa são factores de risco independentes para eventos cardiovasculares e renais em doentes com diabetes tipo 2
          
          
  • progressão de microalbuminúria para macroalbuminúria em crianças com diabetes tipo 1
    • um estudo de coorte revelou que (4):
      • na diabetes tipo 1 de início na infância, os únicos preditores modificáveis foram um controlo glicémico deficiente para o desenvolvimento de microalbuminúria e um controlo deficiente e microalbuminúria (tanto persistente como intermitente) para a progressão para macroalbuminúria
      • a prevalência cumulativa de microalbuminúria foi de 25,7% (intervalo de confiança de 95% 21,3% a 30,1%) após 10 anos de diabetes e de 50,7% (40,5% a 60,9%) após 19 anos de diabetes e 5182 pacientes-ano de seguimento
        • o único preditor ajustado modificável para a microalbuminúria foram as concentrações elevadas de HbA1c (rácio de risco por aumento de 1% na HbA1c 1,39, 1,27 a 1,52)
        • a tensão arterial e o historial de tabagismo não foram factores de previsão
        • a microalbuminúria foi persistente em 48% dos doentes. A prevalência cumulativa de progressão de microalbuminúria para macroalbuminúria foi de 13,9% (12,9% a 14,9%); a progressão ocorreu numa idade média de 18,5 (5,8) anos

Referências:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43:41-48.
• (2) Bruno G et al. Progressão para nefropatia evidente na diabetes tipo 2: o estudo Casale Monferrato. Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2150-5.
• (3) Coca SG et al. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.
• (4) Ninomiya T et al. A albuminúria e a função renal predizem de forma independente os resultados cardiovasculares e renais na diabetes. Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21(4) Amin R et al. Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):697-70