Orientações NICE - doença renal diabética na diabetes tipo II

Os pontos resumidos das orientações incluem:

A microalbuminúria é o indicador mais precoce de doença renal (nefropatia) atribuível à diabetes. Uma revisão de estudos longitudinais demonstrou que a microalbuminúria é um fator preditivo da mortalidade total, da mortalidade cardiovascular e da morbilidade cardiovascular.

• O NICE declarou o seguinte relativamente à diabetes e à doença renal (1):
  • testar o rácio albumina:creatinina
    • pedir a todas as pessoas com ou sem nefropatia detectada que tragam uma amostra de urina matinal de primeira passagem uma vez por ano
      • na ausência de proteinúria/infeção do trato urinário (ITU), enviar a amostra para avaliação laboratorial do rácio albumina:creatinina
      • solicitar uma amostra numa consulta subsequente se a ITU impedir a análise
    • efetuar a medição com uma amostra pontual se não for fornecida uma amostra de primeira passagem (e repetir com uma amostra de primeira passagem se for anormal) ou tomar uma providência formal para que seja fornecida uma amostra de primeira passagem
      
      
  • estimativa da taxa de filtração glomerular
    • medir a creatinina sérica e estimar a taxa de filtração glomerular (utilizando a equação de quatro variáveis do método abreviado de modificação da dieta na doença renal [MDRD]) anualmente, aquando da estimativa do rácio albumina:creatinina
      
      
  • diagnóstico de microalbuminúria
    • repetir o teste se for obtida uma relação albumina:creatinina anormal (na ausência de proteinúria/ITU) em cada uma das duas consultas clínicas seguintes, mas num prazo máximo de 3-4 meses
      • confirmação de microalbuminúria
        • considerar o resultado como confirmando a microalbuminúria se uma outra amostra (de mais duas) também for anormal (> 2,5 mg/mmol para os homens, > 3,5 mg/mmol para as mulheres)
  • a proteinúria é definida como
    
    
    • rácio albumina:creatinina >30mg/mmol ou concentração de albumina >200mg/l (1,2) ou
      
      
    • rácios de proteína:creatinina na urina >45 mg/mmol
  • Suspeitar de doença renal que não seja nefropatia diabética e considerar a possibilidade de investigação adicional ou encaminhamento quando o rácio albumina:creatinina (ACR) estiver aumentado e se aplicar qualquer uma das seguintes situações
    • não existe retinopatia significativa ou progressiva
    • a tensão arterial é particularmente elevada ou resistente ao tratamento
    • a pessoa tinha anteriormente uma ACR normal documentada e desenvolve proteinúria intensa (ACR > 100 mg/mmol)
    • presença de hematúria significativa
    • a taxa de filtração glomerular piorou rapidamente
    • a pessoa está doente do ponto de vista sistémico
      
      
  • início do tratamento com inibidores da ECA/antagonistas dos receptores da angiotensina II
    • para adultos com DRC e diabetes (tipo 1 ou tipo 2), oferecer um BRA (bloqueador dos receptores da angiotensina) ou um inibidor da ECA (titulado para a dose autorizada mais elevada que a pessoa possa tolerar) se a ACR (relação albumina-creatinina) for igual ou superior a 3 mg/mmol
    • para crianças e jovens com DRC e diabetes (tipo 1 ou 2), oferecer um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose autorizada mais elevada que possam tolerar) se a ACR for igual ou superior a 3 mg/mmol
      
      
  • Inibidores SGLT2 e DRC (2,5)
    • Para adultos com DRC e diabetes tipo 2, oferecer um inibidor SGLT2, para além de um BRA ou de um inibidor da ECA, numa dose optimizada, se
      • a ACR for superior a 30 mg/mmol, e
      • satisfizerem os critérios da autorização de introdução no mercado (incluindo os limiares de TFGe relevantes)
      • monitorizar a depleção de volume e o declínio da TFGe
      • em novembro de 2021, nem todos os inibidores SGLT2 foram licenciados para esta indicação
    • para adultos com diabetes tipo 2 e doença renal crónica que estejam a tomar um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose mais elevada licenciada que possam tolerar), considerar um inibidor do SGLT2 (para além do BRA ou do inibidor da ECA) se:
      
      • a ACR estiver entre 3 e 30 mg/mmol e
      • satisfizerem os critérios da autorização de introdução no mercado (incluindo os limiares de TFGe relevantes)
      • em novembro de 2021, nem todos os inibidores SGLT2 foram licenciados para esta indicação
  • objetivo de pressão arterial
    • para uma pessoa com uma relação albumina:creatinina anormal, manter a pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg
      
      
  • critérios de referenciação
    • acordar critérios de referenciação para cuidados renais especializados entre especialistas locais em diabetes e nefrologistas

Notas:

• O NICE sugere que (2): Deteção acidental de proteinúria em tiras reagentes
  • Não utilizar tiras reagentes para identificar proteinúria em crianças e jovens
    
    
  • Não utilizar tiras reagentes para identificar proteinúria em adultos, exceto se forem capazes de medir especificamente a albumina a baixas concentrações e de expressar o resultado como um rácio albumina:creatinina (ACR)
    
    
  • Para a deteção inicial de proteinúria em adultos, crianças e jovens:
    • utilizar a ACR na urina em vez do rácio proteína:creatinina (PCR) devido à sua maior sensibilidade para níveis baixos de proteinúria
    • verificar uma ACR entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol numa amostra subsequente de manhã cedo para confirmar o resultado
    • não é necessária uma amostra repetida se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol
      
      
  • Considerar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante
    
    
  • Medir a proteinúria com ACR na urina nos seguintes grupos
    • adultos, crianças e jovens com diabetes (tipo 1 ou tipo 2)
    • adultos com uma TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2
    • adultos com uma TFGe de 60 ml/min/1,73 m2 ou mais, se houver uma forte suspeita de DRC
    • crianças e jovens sem diabetes e com creatinina acima do limite superior do intervalo de referência adequado à idade
      
      Quando a ACR é igual ou superior a 70 mg/mmol, a PCR pode ser utilizada como alternativa à ACR
  • Se a proteinúria inexplicada for um achado acidental numa tira reagente, propor testes para a DRC utilizando a eGFRcreatinina e a ACR

Referências:

• (1) MeReC Briefing 2004;26:1-8.
• (2) NICE (agosto de 2021). Doença renal crónica: avaliação e gestão
• (3) The Renal Association (maio de 2006).UK CKD Guidelines
• (4) Haynes J, Haynes R. Proteinuria. BMJ 2006;332:284.
• (5) NICE (novembro de 2021). Diabetes tipo 2 em adultos: gestão