Critérios de referenciação dos cuidados primários - doença renal

O NICE sugere os seguintes critérios de referenciação para os doentes com DRC (1)

• as pessoas com DRC dos seguintes grupos devem normalmente ser encaminhadas para avaliação especializada:
  
  
  • um risco de 5 anos de necessidade de terapêutica de substituição renal superior a 5% (medido utilizando a Equação de Risco de Insuficiência Renal de 4 variáveis)
    • O NICE sugeriu que a referenciação se baseasse na utilização da equação de risco de insuficiência renal de quatro variáveis em vez do limiar de TFGe para a referenciação
      • a o risco a 5 anos de uma pessoa necessitar de terapêutica de substituição renal (definida como a necessidade de diálise ou transplante) é estimado, como no Major 2019
        • a equação e os seus coeficientes estão validados numa população do Reino Unido, pelo que é importante utilizar esta versão e não uma versão validada noutro país
          
  • uma ACR igual ou superior a 70 mg/mmol, exceto se for conhecida a causa da diabetes e já tiver sido adequadamente tratada
  • uma ACR superior a 30 mg/mmol (ACR categoria A3), juntamente com hematúria
  • uma diminuição sustentada da TFGe igual ou superior a 25% e uma alteração da categoria de TFGe num período de 12 meses
  • uma diminuição sustentada da TFGe de 15 ml/min/1,73 m2 ou mais por ano
  • hipertensão que permanece mal controlada (acima do objetivo individual da pessoa) apesar da utilização de pelo menos 4 medicamentos anti-hipertensores em doses terapêuticas
  • causas raras ou genéticas de DRC conhecidas ou suspeitas
  • suspeita de estenose da artéria renal
    
    
• Encaminhar as crianças e jovens com DRC para avaliação especializada se apresentarem algum dos seguintes factores
  • uma ACR de 3 mg/mmol ou mais, confirmada numa amostra de urina repetida de manhã cedo
  • hematúria
  • qualquer diminuição da TFGe
  • hipertensão
  • causas raras ou genéticas de DRC conhecidas ou suspeitas
  • suspeita de estenose da artéria renal
  • obstrução do fluxo de saída renal
    
    
• as pessoas com DRC e obstrução do fluxo renal devem normalmente ser encaminhadas para serviços urológicos, exceto se for necessária uma intervenção médica urgente - por exemplo, para o tratamento de hipercaliemia, uremia grave, acidose ou sobrecarga de fluidos

Orientações mais pormenorizadas sobre a referenciação para a nefrologia foram anteriormente referidas em (2):

• Revisão imediata
  • se houver suspeita de insuficiência renal aguda (IRA)
  • se a IRA se sobrepuser à DRC
  • se for detectada recentemente IRA (TFG < 15 mL/min/1,73 m2)
  • hipertensão em fase acelerada ou maligna com suspeita de doença renal subjacente (ou se não existir um serviço especializado em hipertensão disponível localmente)
  • hipercaliemia, potássio sérico >= 6,5 mmol/L (3)
• Revisão urgente em ambulatório
  • síndroma nefrótico
  • se for detectada recentemente uma DRC de estádio 4 (a menos que se saiba que está estável) ou de estádio 5 estável
  • doença multissistémica (por exemplo, LES, vasculite sistémica) com evidência de doença renal
  • hipercaliemia, potássio sérico 6,0-7,0 mmol/L (após exclusão de causas artefactuais e tratáveis)
• Revisão de rotina em ambulatório
  • hipertensão arterial refractária (definida como PA sustentada >150/90 mm Hg apesar da terapêutica combinada com 3 medicamentos de classes complementares)
  • deterioração aguda da função renal (definida como uma queda da TFG de >20% ou um aumento da concentração de creatinina sérica de >30% em relação ao valor basal) associada à utilização de IECAs ou BRAs
  • proteinúria (proteína na urina >100 mg/mmol) sem síndrome nefrótica
  • proteinúria com hematúria
  • diabetes com proteinúria crescente mas sem retinopatia diabética
  • DRC de estádio 3 com hematúria
  • hematúria macroscópica urologicamente inexplicada (com ou sem proteinúria)
  • edema pulmonar recorrente inexplicável com suspeita clínica de estenose aterosclerótica da artéria renal (ARAS)
  • queda da TFG (>15% de queda em 12 meses) com suspeita clínica de ARAS
  • PTH >70 ng/L (7,7 pmol/L) após exclusão ou tratamento da deficiência de vitamina D
  • DRC estável na fase 4, se referenciado
• Condições adequadas aos cuidados do médico de clínica geral +/- apoio/aconselhamento nefrológico "virtual
  • hematúria microscópica isolada (após avaliação urológica negativa, se for caso disso)
  • proteinúria isolada com rácio proteína:creatinina na urina < 100 mg/mmol
  • doença renal policística conhecida ou suspeita com TFG > 60 ml/min/1,73 m2
  • nefropatia de refluxo conhecida na fase 1-3 sem os factores acima referidos
  • todas as outras DRC de fase 1-2
  • DRC estável em fase 3 ou 4 sem outra indicação para encaminhamento

Notas (3):

• o limiar para o tratamento de emergência varia, mas a maioria das diretrizes recomenda que seja dado tratamento de emergência se o K+ sérico for >= 6,5 mmol/L com ou sem alterações no ECG

Referência:

1. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última revisão em setembro de 2024.
2. Guia eCKD do Reino Unido. fevereiro de 2024. Diretrizes para a DRC no Reino Unido.
3. Alfonzo A et al. Associação do Rim do Reino Unido. Diretrizes de Prática Clínica. Tratamento da hipercalemia aguda em adultos. outubro de 2023.