Insuficiência renal crónica

A insuficiência renal crónica é a perda progressiva de nefrónios que resulta no comprometimento permanente da função renal.

A classificação da doença renal crónica (DRC) baseia-se na taxa de filtração glomerular estimada e reconhece cinco fases da doença renal, como se segue (1,2):

• Estádio 1: TFG normal; TFG >90 mL/min/1,73 m2 com outras evidências de lesão renal crónica
• Estádio 2: Insuficiência ligeira; TFG 60-89 mL/min/1,73 m2 com outras evidências de lesão renal crónica
• Fase 3: Insuficiência moderada; TFG 30-59 mL/min/1,73 m2
  • A DRC na fase 3 deve ser dividida em duas subcategorias definidas por (2):
    • TFG 45-59 ml/min/1,73 m2 (estádio 3A)
    • TFG 30-44 ml/min/1,73 m2 (fase 3B)
• Fase 4: Insuficiência grave: TFG 15-29 ml/min/1,73 m2
• Estágio 5: Insuficiência renal estabelecida (ERF): TFG < 15 mL/min/1,73 m2 ou em diálise (o termo insuficiência renal estabelecida é utilizado em vez de doença renal terminal ou insuficiência renal terminal, uma vez que este é o termo utilizado no National Service Framework for Renal Services)
• outras provas de lesão renal crónica podem ser uma das seguintes
  • microalbuminúria persistente
  • proteinúria persistente
  • hematúria persistente (após exclusão de outras causas, por exemplo, doença urológica)
  • anomalias estruturais dos rins demonstradas por ecografia ou outros exames radiológicos, por exemplo, doença renal policística, nefropatia de refluxo
  • glomerulonefrite crónica comprovada por biopsia (a maioria destes doentes terá microalbuminúria ou proteinúria, e/ou hematúria)
  • os doentes que apresentem uma TFG de 60-89 ml/min/1,73 m2 sem um destes marcadores não devem ser considerados como tendo DRC e não devem ser sujeitos a investigação adicional, exceto se houver razões adicionais para o fazer (1)

A DRC é definida como anomalias persistentes na estrutura ou função renal durante mais de três meses, manifestadas por uma TFG baixa ou pela presença de um marcador de lesão renal (3)

O NICE sugere (2):

• os médicos devem utilizar o rácio albumina:creatinina na urina (ACR) em vez do rácio proteína:creatinina (PCR) para detetar proteinúria
  • A ACR tem maior sensibilidade do que o rácio proteína:creatinina (PCR) para níveis baixos de proteinúria. Para a quantificação e monitorização da proteinúria, a PCR pode ser utilizada como alternativa. A ACR é o método recomendado para as pessoas com diabetes
  • para a deteção inicial de proteinúria, se a ACR se situar entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol, deve ser confirmada por uma amostra posterior de manhã cedo. Se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol, não é necessário efetuar uma nova amostra
  • considerar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante
  • quantificar a albumina urinária ou a perda de proteínas urinárias para:
    • pessoas com diabetes
    • pessoas sem diabetes com uma TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m²
• A NICE sugeriu uma classificação da DRC que incorpora a TFG e a ACR (2)

• * Relativo ao nível do adulto jovem
• ** Incluindo síndrome nefrótica (ACR geralmente >220 mg/mmol)s

• A DRC é classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e o rácio albumina:creatinina (ACR), utilizando "G" para designar a categoria de TFG (G1-G5, que têm os mesmos limiares de TFG que os estádios 1-5 da DRC recomendados anteriormente) e "A" para a categoria de ACR (A1-A3)por exemplo:
  • uma pessoa com uma eGFR de 25 ml/min/1,73 m2 e uma ACR de 15 mg/mmol tem CKD G4A2.
  • uma pessoa com uma eGFR de 50 ml/min/1,73 m2 e uma ACR de 35 mg/mmol tem CKD G3aA3
  • uma TFGe inferior a 15 ml/min/1,73 m2 (categoria de TFG G5) é designada por insuficiência renal
  • é de notar que:
    • o aumento da ACR está associado a um maior risco de resultados adversos
    • a diminuição da TFG está associada a um risco acrescido de resultados adversos
    • o aumento da ACR e a diminuição da TFG, em combinação, multiplicam o risco de resultados adversos

Este facto é resumido em (4):

Abrir imagem em modal

Abreviaturas: ACR, razão albumina:creatinina; CKD, doença renal crónica

Notas:

• considerar a utilização da cistatina C da TFGe no diagnóstico inicial para confirmar ou excluir a DRC em pessoas com
  • uma creatinina eGFR de 45-59 ml/min/1,73 m2, mantida durante pelo menos 90 dias e
  • sem proteinúria (rácio albumina:creatinina [ACR] inferior a 3 mg/mmol) ou outro marcador de doença renal
• não diagnosticar DRC em pessoas com:
  • uma creatinina eGFR de 45-59 ml/min/1,73 m2 e
  • cistatina C eGFR superior a 60 ml/min/1,73 m2 e
  • nenhum outro marcador de doença renal
• utilização de um antagonista do sistema renina-angiotensina em pessoas com DRC com base no ACR:
  • Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA)/ bloqueadores dos receptores da angiotensina-II (BRA) devem ser propostos a pessoas não diabéticas com DRC:
    • diabetes e uma ACR de 3 mg/mmol ou mais (ACR categoria A2 ou A3)
    • hipertensão e uma ACR igual ou superior a 30 mg/mmol (categoria ACR A3)
    • uma ACR igual ou superior a 70 mg/mmol (independentemente de hipertensão ou doença cardiovascular)

Referência:

1. Guia de eCKD do Reino Unido. fevereiro de 2024. Diretrizes para a DRC no Reino Unido.
2. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última revisão em setembro de 2024.
3. Chen T K, Hoenig M P, Nitsch D, Grams M E. Avanços na gestão da doença renal crónica. BMJ 2023; 383 :e074216 doi:10.1136/bmj-2022-074216
4. A Parceria de Saúde e Cuidados do Noroeste de Londres. Diretrizes para a Diabetes no Noroeste de Londres.