Monitorização da doença renal crónica (DRC)

O NICE sugere (1):

• os médicos devem utilizar o rácio albumina:creatinina (ACR) na urina em vez do rácio proteína:creatinina (PCR) para detetar proteinúria
  • A ACR tem maior sensibilidade do que a relação proteína:creatinina (PCR) para níveis baixos de proteinúria. Para a quantificação e monitorização da proteinúria, a PCR pode ser utilizada como alternativa. A ACR é o método recomendado para pessoas com diabetes
• para a deteção inicial de proteinúria, se a ACR se situar entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol, deve ser confirmada por uma amostra subsequente de manhã cedo. Se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol, não é necessário efetuar uma nova amostra
• considerar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante Quantificar a albumina urinária ou a perda de proteínas urinárias como na recomendação
  • A excreção urinária de albumina/proteínas deve ser quantificada em todas as pessoas com diabetes e em pessoas sem diabetes com uma taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m^2. O primeiro resultado anormal deve ser confirmado numa amostra de manhã cedo (se não tiver sido obtida anteriormente)
  • quantificar laboratorialmente a excreção urinária de albumina/proteínas de pessoas com uma TFGe de 60 ml/min/1,73 m^2 ou mais, se houver uma forte suspeita de DRC
    
    
• frequência do controlo - Frequência da monitorização da TFG (número de vezes por ano, por categoria de TFG e ACR) para pessoas com, ou em risco de, DRC

• quando for necessária uma medida altamente exacta da TFG - por exemplo, durante a monitorização da quimioterapia e na avaliação da função renal em potenciais dadores vivos - considerar uma medida padrão-ouro (inulina, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato ou iohexol)

• Definição de progressão
  • definir a progressão acelerada da DRC como:
    • uma diminuição sustentada da TFG de 25% ou mais e uma alteração da categoria da TFG no prazo de 12 meses
    • ou uma diminuição sustentada da TFG de 15 ml/min/1,73 m2 por ano
      
      
  • adotar as seguintes medidas para identificar a taxa de progressão da DRC:
    • obter um mínimo de 3 estimativas da TFG durante um período não inferior a 90 dias
    • em pessoas com um novo achado de redução da TFG, repetir a TFG no prazo de 2 semanas para excluir causas de deterioração aguda da TFG - por exemplo, lesão renal aguda ou início de terapêutica com antagonistas do sistema renina-angiotensina
      
      
  • ter em atenção que as pessoas com DRC correm um risco acrescido de progressão para doença renal em fase terminal se apresentarem uma das seguintes situações
    • uma diminuição sustentada da TFG de 25% ou mais durante 12 meses ou
    • uma diminuição sustentada da TFG de 15 ml/min/1,73 m^2 ou mais durante 12 meses
      
      
      
• Critérios de referenciação
  • As pessoas com DRC dos seguintes grupos devem normalmente ser encaminhadas para avaliação especializada:
    
    
    • TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2 (categoria de TFG G4 ou G5), com ou sem diabetes
      
      
    • ACR 70 mg/mmol ou mais, exceto se a causa da diabetes for conhecida e se já tiver sido adequadamente tratada
      
      
    • ACR 30 mg/mmol ou mais (ACR categoria A3), juntamente com hematúria
      
      
    • diminuição sustentada da taxa de filtração glomerular (TFG) de 25% ou mais, e uma alteração da categoria da TFG ou uma diminuição sustentada da TFG de 15 ml/min/1,73 m2 ou mais num período de 12 meses
      
      
    • hipertensão que permanece mal controlada apesar da utilização de pelo menos 4 medicamentos anti-hipertensores em doses terapêuticas
      
      
    • causas raras ou genéticas conhecidas ou suspeitas de DRC
      
      
    • suspeita de estenose da artéria renal
      
      
• também:
  • 1) procurar esclarecimentos quando existe incerteza diagnóstica, ou seja, para identificar pessoas cuja doença renal apresenta caraterísticas que não se coadunam com a DRC devida a doença vascular sistémica e que podem necessitar de avaliação e intervenção especializadas
    • é importante que os médicos de clínica geral estejam familiarizados com as caraterísticas clínicas esperadas da DRC e que possam identificar caraterísticas que sugiram que a insuficiência renal de um doente pode dever-se a algo diferente da doença vascular sistémica (e que pode possivelmente ter uma causa remediável)
      • As pistas de diagnóstico úteis incluem:
      • os doentes com DRC devida a doença vascular sistémica devem ter um fator de risco definido, como a hipertensão ou a diabetes, e a não identificação de um fator de risco levanta a possibilidade de doença renal primária
      • a proteinúria elevada (ACR > 70 mg/mmol, PCR > 100 mg/mmol não é típica da DRC. Estes doentes podem ter uma doença renal primária
      • a hematúria (visível ou não visível) raramente acompanha a DRC causada por doença vascular sistémica. Este achado deve levar a um encaminhamento de acordo com as diretrizes locais
      • o declínio da função renal na DRC é lento. Tal como referido anteriormente, o NICE definiu uma taxa de queda da TFGe acima da qual é aconselhada a referenciação
        • em doentes cuja taxa de declínio é acelerada pelos inibidores da ECA, é levantada a possibilidade de doença renovascular
  • 2) dar aos doentes que se sabe terem DRC acesso atempado a serviços especializados não disponíveis nos cuidados primários, tais como exames pré-diálise, controlo da anemia, etc.

Referência:

1. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última revisão em setembro de 2024.