Diagnóstico e investigação na insuficiência renal

O médico deve realizar três tarefas ao diagnosticar um novo caso de insuficiência renal crónica:

• a insuficiência renal deve ser demonstrada como sendo de longa duração e não devida a um insulto renal agudo e reversível
• deve ser determinada a etiologia da lesão renal
• devem ser identificados e tratados quaisquer factores reversíveis

Investigações:

• análises ao sangue - hemograma - anemia normocítica normocrómica; VSG; U+E (aumento da ureia e da creatinina); eGFR; glicose (pesquisa de DM); urato; perfil ósseo - redução do cálcio, aumento do fosfato, aumento da fosfatase alcalina (osteodistrofia renal); aumento da hormona paratiroide (hiperparatiroidismo)
• análises à urina - MSU; depuração da creatinina; proteína urinária de 24 horas
  • não é necessário colher amostras de urina de 24 h para medir a depuração da creatinina nos cuidados primários, porque a TFG estimada pode ser calculada (1)
  • não é necessário efetuar colheitas de urina de 24 h para quantificar a proteinúria nos cuidados primários porque o rácio proteína urinária:creatinina pode ser utilizado para avaliar a proteinúria (1)
• imagiologia renal - ecografia - avaliar o tamanho do rim e excluir obstrução; o tamanho do rim é geralmente pequeno na insuficiência renal crónica, mas pode ser normal ou grande na doença renal policística, na diabetes mellitus, na doença vascular renal assimétrica, no mieloma, na amiloidose e na esclerose sistémica; devem ser considerados outros exames, como a IVU e a DTPA scan
• radiografia de tórax
• radiografias ósseas - podem revelar osteodistrofia renal
• biópsia renal - esta investigação pode ser realizada, por exemplo, em doentes com insuficiência renal crónica e rins de tamanho normal

A NICE sugere (2):

Testes para DRC: eGFR e rácio albumina:creatinina

• Os médicos devem utilizar a relação albumina:creatinina (ACR) na urina em vez da relação proteína:creatinina (PCR) para detetar proteinúria
  • O rácio ACR tem maior sensibilidade do que o rácio proteína:creatinina (PCR) para níveis baixos de proteinúria. Para a quantificação e monitorização da proteinúria, a PCR pode ser utilizada como alternativa. A ACR é o método recomendado para as pessoas com diabetes
• para a deteção inicial de proteinúria, se a ACR se situar entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol, deve ser confirmada por uma amostra subsequente de manhã cedo. Se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol, não é necessário efetuar uma nova análise
• rConsiderar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante Quantificar a albumina urinária ou a perda de proteínas urinárias como na recomendação
  • A excreção urinária de albumina/proteínas deve ser quantificada em todas as pessoas com diabetes e em pessoas sem diabetes com uma TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m^2. O primeiro resultado anormal deve ser confirmado numa amostra de manhã cedo (se não tiver sido obtida anteriormente)
  • quantificar laboratorialmente a excreção urinária de albumina/proteínas das pessoas com uma TFGe de 60 ml/min/1,73 m^2 ou mais, se houver uma forte suspeita de DRC
    
    

Frequência do controlo - Frequência da monitorização da TFG (número de vezes por ano, por TFG e categoria ACR) para pessoas com, ou em risco de, DRC

• Utilize a tabela abaixo para orientar a frequência da monitorização da TFG (por ano) para pessoas com, ou em risco de, DRC, mas adapte-a à pessoa de acordo com:
  • a causa subjacente da DRC
  • padrões anteriores de TFGe e ACR (mas tenha em atenção que a progressão da DRC é frequentemente não linear)
  • comorbilidades, especialmente insuficiência cardíaca
  • alterações no tratamento (por exemplo, antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA], AINEs e diuréticos)
  • doença intercorrente se optaram por um tratamento conservador da DRC

Utilizando a tabela - alguns exemplos:

• CKD G3a A1 - CKD fase 3 A com uma ACR inferior a 3 mg/mmol tem um requisito sugerido de x1 medição da TFG por ano, ou seja, monitorização anual
  
  
• CKD G3a A3 - CKD fase 3A com uma ACR > 30mg/mmol tem um requisito sugerido de x2 medições de GFR por ano, ou seja, monitorização semestral
  
  
• CKD G5 A2- O estádio 5 da CKD com uma ACR entre 3 e 30 mg/mmol tem um requisito sugerido de >=4 medições da GFR por ano

* Relativo ao nível do adulto jovem

** Incluindo a síndrome nefrótica (ACR geralmente >220 mg/mmol)

Abreviaturas: ACR, razão albumina:creatinina; CKD, doença renal crónica

Monitorizar as pessoas quanto ao desenvolvimento ou progressão da DRC durante, pelo menos, 2-3 anos após a lesão renal aguda, mesmo que a creatinina sérica tenha regressado ao valor de referência

• Quando for necessária uma medida altamente exacta da TFG - por exemplo, durante a monitorização da quimioterapia e na avaliação da função renal em potenciais dadores vivos - considerar uma medida padrão-ouro (inulina, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato ou iohexol)
• Definição de progressão
  • definir a progressão acelerada da DRC como:
    • uma diminuição sustentada da TFG de 25% ou mais e uma alteração da categoria da TFG no prazo de 12 meses
    • ou uma diminuição sustentada da TFG de 15 ml/min/1,73 m2 por ano
      
      
  • adotar as seguintes medidas para identificar a taxa de progressão da DRC:
    • obter um mínimo de 3 estimativas da TFG durante um período não inferior a 90 dias
    • em pessoas com um novo achado de redução da TFG, repetir a TFG no prazo de 2 semanas para excluir causas de deterioração aguda da TFG - por exemplo, lesão renal aguda ou início de terapêutica com antagonistas do sistema renina-angiotensina
      
      
  • ter em atenção que as pessoas com DRC correm um risco acrescido de progressão para doença renal terminal se tiverem uma das seguintes situações
    • uma diminuição sustentada da TFG de 25% ou mais durante 12 meses ou
    • uma diminuição sustentada da TFG de 15 ml/min/1,73 m^2 ou mais durante 12 meses
      
      
      

Referência:

1. Guia da eCKD do Reino Unido. fevereiro de 2024. Diretrizes de CKD do Reino Unido.
2. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última revisão em setembro de 2024.