Proteinúria

A proteinúria é a presença de proteínas na urina.

A proteinúria é definida como

• rácio albumina:creatinina >30mg/mmol ou concentração de albumina >200mg/l (1,2) ou
  
• rácios de proteína:creatinina na urina >45 mg/mmol (2)

A perda de até 150 mg de proteínas por dia é normal; isto pode ser expresso como normal é menos de 4 mg por hora por metro quadrado de área de superfície corporal.

A proteinúria pode ser aumentada por um fator de 2 a 3 vezes por exercício extenuante ou febre.

• Outras causas de proteinúria transitória incluem infeção do trato urinário, muco vaginal, proteinúria ortostática (ocorre depois de o doente ter estado de pé durante algum tempo e não é encontrada na urina da manhã - esta situação é pouco frequente em doentes com mais de 30 anos) e gravidez

As causas de proteinúria persistente incluem

• doença renal primária: pode ser glomerular (por exemplo, glomerulonefrite) ou tubular
• doença renal secundária: diabetes mellitus, hipertensão, doenças do tecido conjuntivo, vasculite, amiloidose, mieloma, insuficiência cardíaca congestiva

Farmacoterapia para a DRC (doença renal crónica) em adultos, crianças e jovens com proteinúria persistente associada (2)

• para adultos com DRC e diabetes (tipo 1 ou tipo 2) oferecer um BRA (bloqueador dos receptores da angiotensina) ou um inibidor da ECA (titulado para a dose licenciada mais elevada que a pessoa possa tolerar) se a ACR (relação albumina-creatinina) for igual ou superior a 3 mg/mmol
• Para crianças e jovens com DRC e diabetes (tipo 1 ou 2), oferecer um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose autorizada mais elevada que possam tolerar) se a ACR for igual ou superior a 3 mg/mmol
• para adultos com DRC mas sem diabetes:
  • encaminhar para avaliação nefrológica e propor um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose autorizada mais elevada que o doente possa tolerar), se a ACR for igual ou superior a 70 mg/mmol
  • se a ACR for superior a 30 mas inferior a 70 mg/mmol; considerar a possibilidade de discutir com um nefrologista se a TFGe diminuir ou a ACR aumentar
• para crianças e jovens com DRC mas sem diabetes:
  • oferecer um BRA ou um inibidor da ECA se a ACR (titulada para a dose autorizada mais elevada que podem tolerar) for igual ou superior a 70 mg/mol
  • se a ACR for superior a 30 mas inferior a 70 mg/mmol; considerar a possibilidade de discutir com um nefrologista se a TFGe diminuir ou a ACR aumentar

Inibidores SGLT2 e DRC (2,5)

• Para adultos com DRC e diabetes tipo 2, oferecer um inibidor SGLT2, para além de um BRA ou de um inibidor da ECA numa dose optimizada se
  • a ACR for superior a 30 mg/mmol, e
  • satisfizerem os critérios da autorização de introdução no mercado (incluindo os limiares de TFGe relevantes)
  • monitorizar a depleção de volume e o declínio da TFGe
  • em novembro de 2021, nem todos os inibidores SGLT2 foram licenciados para esta indicação
• para adultos com diabetes tipo 2 e doença renal crónica que estejam a tomar um BRA ou um inibidor da ECA (titulado para a dose mais elevada licenciada que possam tolerar), considerar um inibidor do SGLT2 (para além do BRA ou do inibidor da ECA) se:
  • a ACR estiver entre 3 e 30 mg/mmol e
  • satisfizerem os critérios da autorização de introdução no mercado (incluindo os limiares de TFGe relevantes)
  • em novembro de 2021, nem todos os inibidores SGLT2 estavam autorizados para esta indicação

Notas:

• O NICE sugere que (2): Achado acidental de proteinúria em tiras reagentes
  • Não utilizar tiras reagentes para identificar proteinúria em crianças e jovens
    
  • Não utilizar tiras reagentes para identificar proteinúria em adultos, exceto se forem capazes de medir especificamente a albumina em concentrações baixas e expressar o resultado como um rácio albumina:creatinina (ACR)
    
  • Para a deteção inicial de proteinúria em adultos, crianças e jovens:
    • utilizar a ACR na urina em vez do rácio proteína:creatinina (PCR) devido à sua maior sensibilidade para níveis baixos de proteinúria
    • verificar uma ACR entre 3 mg/mmol e 70 mg/mmol numa amostra subsequente de manhã cedo para confirmar o resultado
    • não é necessária uma amostra repetida se a ACR inicial for igual ou superior a 70 mg/mmol
      
      
  • Considerar uma ACR confirmada de 3 mg/mmol ou mais como proteinúria clinicamente importante
    
    
  • Medir a proteinúria com ACR na urina nos seguintes grupos
    • adultos, crianças e jovens com diabetes (tipo 1 ou tipo 2)
    • adultos com uma TFGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2
    • adultos com uma TFGe de 60 ml/min/1,73 m2 ou mais, se houver uma forte suspeita de DRC
    • crianças e jovens sem diabetes e com creatinina acima do limite superior do intervalo de referência adequado à idade
      
      Quando a ACR é igual ou superior a 70 mg/mmol, a PCR pode ser utilizada como alternativa à ACR
  • Se a proteinúria inexplicada for um achado acidental numa tira reagente, propor testes para a DRC utilizando a creatinina da TFGe e a ACR

Referência:

1. Doença renal: Melhorar os resultados globais. Diretrizes de prática clínica KDIGO 2024 para a avaliação e gestão da doença renal crónica. abril de 2024 [publicação na Internet].
2. NICE (agosto de 2021). Doença renal crónica: avaliação e gestão
3. Associação Britânica do Rim. O Guia da eCKD do Reino Unido. Última atualização em fevereiro de 2024
4. Kidney Disease: Melhoria dos resultados globais (KDIGO) Grupo de trabalho sobre doenças glomerulares. Diretriz de prática clínica KDIGO 2021 para o manejo de doenças glomerulares. Kidney Int. 2021 Oct;100(4s):S1-276.
5. NICE. Diabetes tipo 2 em adultos: gestão. Diretriz NICE NG28. Publicado em dezembro de 2015, última atualização em junho de 2022