Orientações NICE - monitorização contínua da glucose (CGM) na diabetes tipo 2

Monitorização contínua da glucose (CGM)

• oferecem monitorização intermitente monitorização contínua da glucose *(isCGM, vulgarmente designada por "flash") a adultos com diabetes tipo 2 que tomam múltiplas injecções diárias de insulina** se alguma das seguintes situações se aplicar:
  • têm hipoglicemia recorrente**** ou hipoglicemia grave ***
  • tem um conhecimento insuficiente da hipoglicemia
  • têm uma doença ou incapacidade (incluindo uma incapacidade de aprendizagem ou um défice cognitivo) que impede a auto-monitorização da glicemia através da monitorização da glicemia capilar, mas podem utilizar um dispositivo isCGM (ou pedir que este seja digitalizado por eles)
  • se não fosse assim, seria aconselhada a auto-medir-se pelo menos 8 vezes por dia
    
    
• oferecer isCGM a adultos com diabetes tipo 2 tratados com insulina que, de outra forma, necessitariam da ajuda de um prestador de cuidados ou profissional de saúde para monitorizar a sua glicemia
• considerar a monitorização contínua da glucose* em tempo real (rtCGM) como alternativa à isCGM para adultos com diabetes tipo 2 tratada com insulina, se estiver disponível por um custo igual ou inferior
• O CGM deve ser fornecido por uma equipa com experiência na sua utilização, como parte do apoio às pessoas na auto-gestão da sua diabetes
• aconselhar os adultos com diabetes tipo 2 que estão a utilizar o CGM que continuarão a precisar de efetuar medições da glicemia capilar (embora possam fazê-lo com menos frequência). Explique que isso se deve ao facto de:
  • precisarão de utilizar medições de glicemia capilar para verificar a precisão do seu dispositivo CGM
  • necessitarão da monitorização da glicemia capilar como apoio (por exemplo, quando os seus níveis de glicemia se alteram rapidamente ou se o dispositivo deixar de funcionar)
  • fornecer-lhes tiras-teste suficientes para efetuar medições de glicemia capilar, conforme necessário.

* monitorização contínua da glucose

• abrange tanto a monitorização contínua da glucose em tempo real (rtCGM) como a monitorização contínua da glucose com varrimento intermitente (isCGM, vulgarmente designada por "flash")
• um monitor contínuo de glucose é um dispositivo que mede os níveis de glucose no sangue e envia as leituras para um dispositivo de visualização ou smartphone

** múltiplas injecções diárias de insulina

• tduas ou mais injecções diárias de insulina, que podem ser um regime basal-bolus ou mais do que uma injeção diária de insulina

*** hipoglicemia grave

• episódios de hipoglicemia que requerem a ajuda de outra pessoa para serem tratados

**** hipoglicemia recorrente

• eventos frequentes de hipoglicemia que ocorrem todas as semanas ou todos os meses e que têm um impacto na qualidade de vida

Comité NICE (1):

• concordou que as pessoas com consciência hipoglicémica diminuída também beneficiariam do isCGM. No entanto, não recomendou métodos específicos para avaliar a consciência hipoglicémica diminuída
  • concordaram que os métodos validados para avaliar a consciência hipoglicémica diminuída em pessoas com diabetes tipo 2 (como as pontuações GOLD ou Clarke) nem sempre estão disponíveis nos cuidados primários
• observou que as pessoas que utilizam insulina e têm uma doença ou deficiência que restringe a sua capacidade de auto-monitorização dos níveis de glucose no sangue também devem receber o isCGM
• observou que as pessoas que necessitam da ajuda de um prestador de cuidados ou de outro profissional de saúde para administrar as suas injecções de insulina também devem receber isCGM, mesmo que utilizem apenas injecções de insulina uma vez por dia

Notas:

• A monitorização subcutânea contínua da glucose (CGM)
  • tem benefícios comprovados na diabetes tipo 1 (2)
    • vários modelos (3,4)
      • monitorização subcutânea
        • envolve a inserção subcutânea de um sensor de glucose ligado a um transmissor que envia sinais para uma bomba de insulina ou para um medidor portátil
        • usado durante 7 dias
        • sensor inserido na gordura abdominal subcutânea
        • os dispositivos requerem geralmente calibração regular e testes de glicemia cerca de duas vezes por dia
        • os níveis de glicose subcutânea alteram-se mais lentamente do que os níveis de glicose no plasma, o que pode constituir uma limitação importante, sobretudo se os níveis de glicose se alterarem rapidamente
          • os níveis de glucose subcutânea têm, por isso, um desfasamento curto em relação às medições de glucose no sangue e as medições podem nem sempre corresponder à glucose no sangue. No entanto, quando usados regularmente (mudados de 7 em 7 dias), melhoram os resultados em termos de hipoglicemia e hiperglicemia
          • os doentes podem ser alertados para hipo e hiperglicemia e tomar medidas precoces para corrigir os níveis de glucose no sangue
        • alguns dispositivos CGM, se utilizados com determinadas bombas de insulina, desligam a bomba se for identificado um nível baixo de glucose, pelo que foram concebidos para prevenir a hipoglicemia
          
          
      • um dispositivo CGM não invasivo utiliza o princípio da espetroscopia Raman, em que um impulso indolor de luz monocromática é transmitido para a pele e a luz dispersa é detectada para a determinação dos níveis de glicose (4)
        • o dispositivo pode ser usado no abdómen como uma banda e mede os níveis de glicose no sangue de cinco em cinco minutos
        • o sensor transmite os dados a um smartphone, que também dispõe de alarmes em caso de desvio da glicose
          
          
• Monitorização flash da glucose (FGM)
  • O FreeStyle Libre é o primeiro sistema FGM - note-se que a tecnologia FGM é por vezes referida como monitorização contínua intermitente da glucose (iCGM)
    • utiliza uma enzima glucose oxidase com fios co-imobilizada num sensor eletroquímico que é usado no braço durante um máximo de 14 dias (5)
      • o sensor do adesivo tem o tamanho aproximado de uma moeda e um filamento curto (4 mm de comprimento) que deve ser inserido no tecido subcutâneo do braço
      • O sistema FGM não necessita de ser calibrado com o SMBG do paciente
      • a disponibilidade dos dados de glicose é apenas a pedido; no FGM, os valores de glicose não são mostrados constantemente, e as pessoas podem obter valores de glicose intersticial em tempo real colocando um "leitor" na proximidade do sensor
      • os dados são transferidos do sensor para o leitor e registados automaticamente de 15 em 15 minutos
        • as tendências das 8 horas anteriores também podem ser visualizadas no ecrã
      • a tendência de alteração da glicose é indicada por uma seta
        • não existem alarmes (ao contrário do CGM) quando os valores definidos são excedidos ou se espera que sejam excedidos nos minutos seguintes
      • O FGM não tem conetividade com os aparelhos CSII
      • os valores de glicemia, que podem ser descarregados a qualquer momento, são apresentados de forma simples e incluem o Perfil Glicémico Ambulatório (PGA), que combina todos os dados do sensor ao longo de um período de 14 dias e fornece uma apresentação visual resumida dos padrões glicémicos
      • A MGF é exacta, com uma diferença relativa absoluta média (DARM) de 11,4% para os resultados do sensor e estável ao longo de 14 dias de utilização quando comparada com os valores de referência da glicemia capilar, e não é afetada pelo índice de massa corporal, idade, tipo de DM, local clínico, administração de insulina ou A1C (5)
      • A utilização de MGF tem sido associada a uma melhoria no controlo da glicose tanto em T2 como em DM1 não controlados, e mantida até 24 semanas de utilização do dispositivo (5)
        • em doentes com DM1 bem controlados, a utilização de MGF reduziu o tempo passado em hipoglicemia em 38% aos 6 meses (grupo de intervenção) versus controlos (SMBG) (5)

Referência:

• NICE (março de 2022). Diabetes tipo 2 em adultos: controlo
• Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficácia comparativa e segurança dos métodos de administração de insulina e monitorização da glucose na diabetes mellitus: uma revisão sistemática e meta-análise. Ann Intern Med 2012;157:336-47
• Cohen N. Monitorização contínua da glicose e bombas.Aust Fam Physician. 2015 May;44(5):284-7.
• yandres O, Yuen JM, Shah NC, VanDuyne RP, Walsh JT, Glucksberg MR. Progresso em direção a um sensor de glicose por espetroscopia Raman de superfície melhorada in vivo. Diabetes Technol Ther. 2008;10:257-265.
• Wright, L.A.-C.; Hirsch, I.B. Metrics beyond hemoglobin A1C in diabetes management: Tempo no intervalo, hipoglicemia e outros parâmetros. Diabetes Technol. Ther. 2017, 19, S16-S26