Suplemento de esteróides necessário em caso de insuficiência suprarrenal primária e se for submetido a um procedimento dentário

A insuficiência suprarrenal primária (por exemplo, a doença de Addison) é uma doença rara das glândulas supra-renais

• afecta a produção de duas hormonas esteróides, o cortisol e a aldosterona, pela camada exterior (o córtex) das supra-renais
  • o cortisol regula a tensão arterial, o açúcar no sangue e a força muscular
    • a produção de cortisol aumenta normalmente quando o corpo sofre stress físico ou psicológico, por exemplo, durante uma cirurgia, um traumatismo ou uma infeção grave
  • a aldosterona regula o equilíbrio do sódio e dos fluidos, o que afecta o volume sanguíneo e a pressão arterial

Os doentes com insuficiência suprarrenal primária têm de fazer terapêutica de substituição com corticosteróides durante toda a vida, normalmente prescrita como uma combinação de hidrocortisona (um glucocorticoide) e fludrocortisona (um mineralocorticóide)

• normalmente, é necessária uma dose diária de 20 a 30 mg de hidrocortisona, que é administrada em duas ou três doses. Uma dose maior é tomada de manhã ao acordar e uma dose mais pequena ao almoço e/ou ao início da noite, de modo a imitar o ritmo diurno normal da secreção de cortisol
  • a prednisolona e a dexametasona, que são glucocorticóides de ação mais prolongada, podem por vezes ser utilizadas como alternativa à hidrocortisona
  • a atividade glucocorticoide de uma dose de 5 mg de prednisolona é aproximadamente equivalente à da hidrocortisona 20 mg
• é também administrada fludrocortisona numa dose diária de 50 a 300 microgramas

Resumo - doente com doença de Addison submetido a um procedimento dentário:

• Os doentes com insuficiência suprarrenal primária (por exemplo, doença de Addison) carecem das hormonas esteróides endógenas cortisol e aldosterona e necessitam de terapia esteroide diária (geralmente hidrocortisona e fludrocortisona) para as substituir. Estes doentes são incapazes de se adaptar fisiologicamente ao stress e, normalmente, necessitam de terapêutica esteroide suplementar quando são submetidos a procedimentos dentários, para evitar crises supra-renais
  
  
• os doentes que vão ser submetidos a pequenos procedimentos dentários (por exemplo, raspagem e polimento, substituição de obturações) devem ser aconselhados a tomar uma dose oral adicional de glucocorticoide uma hora antes da consulta
  
  
• os doentes submetidos a cirurgia oral menor, por exemplo, tratamento de canal sob anestesia local, necessitam de suplementação com esteróides antes do procedimento e durante 24 horas após o mesmo
  
  
• os doentes que necessitem de extracções dentárias devem ser encaminhados para os cuidados secundários
  
  
• os doentes com insuficiência suprarrenal primária estão invariavelmente bem informados sobre a sua condição médica e as necessidades adicionais de esteróides
  • a discussão com o doente antes do procedimento dentário é vital para planear a terapêutica esteroide necessária em relação ao tipo e ao momento do procedimento
  • o doente deve ser aconselhado a levar o seu kit de injeção de hidrocortisona de emergência para todas as consultas

Em pormenor:

• as sugestões de doses para a suplementação com esteróides e o momento em que estas doses devem ser administradas são apenas para orientação. Os doentes com insuficiência suprarrenal primária estão invariavelmente muito bem informados sobre a sua condição médica e provavelmente estarão cientes das suas necessidades de esteróides antes de um procedimento dentário
• a discussão com o doente antes do procedimento é vital para planear as necessidades adicionais de esteróides, discutir o horário da consulta dentária e providenciar para que o doente traga o seu kit de emergência de hidrocortisona
• pode ser útil fornecer aconselhamento por escrito sobre qualquer suplementação e doses adicionais de hidrocortisona necessárias
• os pormenores da discussão e dos conselhos fornecidos devem ser registados nos processos clínicos.

Exemplos:

1. Procedimento dentário menor, por exemplo, raspagem e polimento, substituição de uma obturação

• o doente deve ser aconselhado a tomar a sua dose matinal habitual de esteroide no dia do procedimento
• uma dose oral adicional da dose seguinte deve ser tomada uma hora antes da consulta
• deve continuar a tomar a(s) sua(s) dose(s) diária(s) habitual(ais) após o procedimento
• alguns doentes podem necessitar de tomar uma dose suplementar adicional de hidrocortisona (ou de um glucocorticoide equivalente), se surgirem sintomas de insuficiência suprarrenal após o procedimento

Exemplo 1.1

O doente toma normalmente 10 mg de hidrocortisona duas vezes por dia (às 7h30 e às 17h00) e a consulta no dentista é às 10h00:

• tomar 10 mg às 7h30,
• tomar 10 mg às 9h (uma hora antes do procedimento),
• tomar 10 mg às 17 horas (ou 20 mg se surgirem sintomas de insuficiência suprarrenal),
• retomar a dosagem normal às 7h30 da manhã seguinte à intervenção (ou seja, tomar 10 mg como habitualmente).

Exemplo 1.2

O doente toma normalmente 20 mg de hidrocortisona às 7h00, 5 mg às 13h00 e 5 mg às 18h00 e a consulta no dentista é às 11h00:

• tomar 20 mg às 7h,
• tomar 5 mg às 10h (uma hora antes do procedimento),
• tomar 5 mg às 13 horas (ou 10 mg se surgirem sintomas de insuficiência suprarrenal),
• retomar a dosagem normal às 18 horas (ou seja, tomar 5 mg como habitualmente).

2. Cirurgia oral menor, por exemplo, tratamento de canal radicular sob anestesia local.

• para além da dose matinal de hidrocortisona, o doente deve ser aconselhado a tomar uma dose a dobrar da dose seguinte a tomar uma hora antes da cirurgia, até uma dose máxima de 20 mg de hidrocortisona (ou glucocorticoide equivalente)
• o doente deve ser aconselhado a continuar a tomar uma dose dupla durante 24 horas após o procedimento, antes de voltar à dose habitual

No dia do procedimento:

• tomar a dose matinal habitual
• uma hora antes do procedimento, tomar uma dose a dobrar da dose seguinte, até um máximo de 20 mg de hidrocortisona (ou equivalente).
• duplicar todas as outras doses previstas para esse dia, até um máximo de 20 mg de hidrocortisona (ou equivalente) por dose.

No dia seguinte à intervenção:

• duplicar a dose da manhã, até um máximo de 20 mg de hidrocortisona (ou equivalente). Continuar a duplicar a dose até 24 horas após o procedimento.

Seguem-se exemplos de requisitos de dosagem adicionais para doentes submetidos a cirurgia oral menor

• servem apenas de orientação e os requisitos podem variar consoante os doentes

Exemplo 2.1

O doente toma normalmente 10 mg de hidrocortisona duas vezes por dia (às 7h30 e às 17h00) e a consulta no dentista é às 10h00:

• tomar 10 mg às 7.30h,
• tomar 20 mg às 9h (uma hora antes do procedimento),
• tomar 20 mg às 17 horas,
• tomar 20 mg às 7h30 da manhã seguinte à intervenção,
• retomar a dosagem normal às 17 horas (ou seja, tomar 10 mg como habitualmente).

Exemplo 2.2

O doente toma 15 mg de hidrocortisona às 8 horas e 5 mg às 18 horas e a consulta no dentista é às 14h30 (o doente é atendido de urgência):

• tomar 15 mg às 8 horas,
• tomar 10 mg às 13h30 (uma hora antes da intervenção),
• tomar 10 mg às 18 horas,
• tomar 20 mg às 8 horas da manhã seguinte à intervenção,
• retomar a dosagem normal às 18 horas (ou seja, tomar 5 mg como habitualmente).

Exemplo 2.3

O doente toma 20 mg de hidrocortisona às 7 horas, 5 mg às 13 horas e 5 mg às 18 horas e a consulta no dentista é às 12 horas:

• tomar 20 mg às 7h,
• tomar 10 mg às 11 horas (uma hora antes do procedimento),
• tomar 10 mg às 13 horas,
• tomar 10 mg às 18 horas,
• tomar 20 mg às 7h da manhã seguinte à intervenção,
• retomar a dosagem normal às 13 horas (ou seja, tomar 5 mg como habitualmente)

3. Procedimento cirúrgico dentário importante, por exemplo, extração de um ou vários dentes com anestesia local ou geral

• os doentes com insuficiência suprarrenal primária que necessitem de uma intervenção cirúrgica dentária importante serão tratados nos cuidados secundários
  • será administrada hidrocortisona intramuscular ou intravenosa imediatamente antes da anestesia
  • após a cirurgia, a dose oral habitual de esteróides deve ser duplicada durante as 24 horas seguintes.

O que é que os dentistas podem fazer para prevenir a crise suprarrenal?

• Discutir previamente com o doente o procedimento e a cobertura de esteróides. A maioria dos doentes tem conhecimento das suas necessidades de esteróides
• fornecer aconselhamento escrito sobre quaisquer suplementos e doses adicionais de hidrocortisona necessárias. Assegurar que o doente sabe o que fazer se surgirem sintomas de insuficiência suprarrenal após o procedimento
• planear o procedimento para a manhã em que os níveis de esteróides serão mais elevados
• assegurar que o doente tomou a dose correta de esteróides antes do procedimento
• assegurar que está disponível um kit de injeção de hidrocortisona de emergência. A maioria dos doentes terá o seu próprio kit de emergência, que deve ser aconselhado a levar para todas as suas consultas dentárias
• se se souber que um doente registado no consultório tem insuficiência suprarrenal primária, deve considerar-se a possibilidade de armazenar hidrocortisona 100 mg para injeção intramuscular no kit de emergência
• manter o doente relaxado e tornar o procedimento o menos doloroso e stressante possível
• em caso de dúvida, discutir o tratamento com a equipa de endocrinologia do doente (endocrinologista consultor ou enfermeiro especialista em endocrinologia) antes do procedimento

O que acontece aos doentes que são atendidos de urgência? (1)

• Os doentes com insuficiência suprarrenal primária que se apresentam de urgência com dor e edema dentário necessitam de tratamento imediato para estabelecer a drenagem. O atraso no tratamento prolonga o stress, o que pode precipitar uma crise suprarrenal aguda
• estabelecer o regime habitual de dose de substituição de corticosteróides do doente
• determinar quando foi tomada a última dose e qual foi a dose. O doente pode já ter aumentado a sua dose para fazer face ao stress da dor/inchaço dentário
• se for necessário tratamento, será necessário um suplemento adicional (ver acima). O doente deve tomar uma dose dupla da dose seguinte de hidrocortisona (até um máximo de 20 mg), idealmente uma hora antes do procedimento, uma vez que demora cerca de uma hora a atingir o pico das concentrações sanguíneas de hidrocortisona
• assegurar que está disponível um kit de injeção de hidrocortisona de emergência
• ver conselhos acima sobre a gestão de grandes procedimentos dentários

Referência:

• Serviço de Farmácia Especializada do NHS (outubro de 2019). Que suplemento de esteróides é necessário para um doente com insuficiência suprarrenal primária submetido a um procedimento dentário?