Insulina na cetoacidose diabética

Os níveis de glicose no sangue começam a diminuir quando os fluidos de reidratação e o potássio estão a correr. Por isso, a insulina a insulina não deve ser iniciada até que os fluidos intravenosos estejam a correr há pelo menos uma hora. (existem algumas provas de que o edema cerebral é mais provável se a insulina for iniciada precocemente)

A infusão intravenosa contínua de baixa dose é o método preferido. Não é necessário um bólus inicial

• preparar uma solução de 1 unidade por ml de insulina humana solúvel (por exemplo, Actrapid) adicionando 50 unidades (0,5 ml) de insulina a 50 ml de solução salina a 0,9% numa bomba de seringa
• não adicionar insulina diretamente aos sacos de fluidos, utilizar um conetor Y para ligar a bomba de seringa aos fluidos IV já em funcionamento

Administrar a solução a 0,1 unidades/kg/hora (0,1 ml/kg/hora) (alguns médicos consideram que 0,05 unidades/kg/hora é uma dose adequada)

• quando o nível de glucose no sangue descer para 14 mmol/l, mudar o fluido para conter 5% de glucose (geralmente soro fisiológico a 0,9% com glucose e potássio). NÃO reduzir a insulina. A dose de insulina tem de ser mantida a 0,1 unidades/kg/hora para desligar a cetogénese.
  • alguns sugerem também a adição de glucose se a taxa inicial de queda da glucose no sangue for superior a 5-8 mmol/l por hora, para ajudar a proteger contra o edema cerebral
  • não existem boas evidências para esta prática e os níveis de glucose no sangue baixam frequentemente de forma rápida apenas devido à reidratação.
• NÃO interromper a infusão de insulina enquanto a glicose estiver a ser infundida, uma vez que a insulina é necessária para desligar a produção de cetonas
  • se a glicemia descer abaixo dos 4 mmol/l, administrar um bólus de 2 ml/kg de glicose a 10% e aumentar a concentração de glicose da infusão
  • a insulina pode ser temporariamente reduzida durante 1 hora
• se necessário, pode ser preparada uma solução de glucose a 10% com solução salina a 0,45%, adicionando 50 ml de glucose a 50% a um saco de 500 ml de solução salina a 0,45%/5% de glucose com 20 mmol de KCl
• Assim que o pH for superior a 7,3, a glicemia descer para 14 mmol/l e tiver sido iniciada a administração de um líquido contendo glicose, considere a possibilidade de reduzir a taxa de infusão de insulina, mas não menos de 0,05 unidades/kg/hora
• se a glicemia aumentar de forma descontrolada ou se o nível de pH não melhorar após 4-6 horas, consultar o pessoal médico sénior e reavaliar (possível sépsis, erros de insulina ou outro problema), e considerar a possibilidade de recomeçar todo o protocolo.

Se a criança já estiver a tomar insulina de ação prolongada (especialmente Glargina), a continuação do tratamento com a dose e o horário habituais durante todo o tratamento da cetoacidose diabética (para além da infusão de insulina intravenosa) pode reduzir o tempo de internamento após a recuperação da cetoacidose diabética.

Para crianças em terapia com bomba de infusão subcutânea contínua de insulina (CSII), interromper a bomba ao iniciar o tratamento de CAD (1)

Referência:

• (1) Sociedade Britânica de Endocrinologia e Diabetes Pediátrica (BSPED) 2013. Diretrizes para a gestão da cetoacidose diabética em jovens com idade inferior a 18 anos