Tratamento da criança com cetoacidose diabética

A maioria das unidades pediátricas tem um protocolo para o tratamento de crianças em cetoacidose diabética. Um princípio importante é o reconhecimento correto e a reanimação adequada da criança antes de se abordar o tratamento subtil da diabetes subjacente.

Avaliar e registar o seguinte

• grau de desidratação
  • ligeira, 3% - é apenas clinicamente detetável
  • moderada, 5% - membranas mucosas secas, turgor cutâneo reduzido
  • grave, 8% - acima com olhos encovados, retorno capilar deficiente
  • choque - pode estar gravemente doente, com má perfusão, pulso rápido e fraco (a redução da tensão arterial não é provável e é um sinal muito tardio)
  • N.B.: uma estimativa excessiva do grau de desidratação é perigosa, pelo que não se deve utilizar mais de 8% de desidratação nos cálculos.
• nível de consciência
  • instituir observações neurológicas de hora a hora, incluindo a pontuação de coma de Glasgow, quer esteja ou não sonolento aquando da admissão
  • se estiver em coma aquando da admissão ou se se verificar uma deterioração posterior
    • considerar a transferência para a unidade de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) / unidade de alta dependência (UAD), se disponível
    • considerar o início do tratamento do edema cerebral (se o nível de suspeita for elevado, iniciar o tratamento antes da transferência)
    • N.B.: o coma está diretamente relacionado com o grau de acidose, mas os sinais de aumento da pressão intracraniana sugerem edema cerebral
• procurar indícios de
  • edema cerebral - cefaleias, irritabilidade, abrandamento do pulso, aumento da tensão arterial, redução do nível de consciência (o papiledema é um sinal tardio)
  • infeção
  • ileus

A criança deve ser pesada (se não for possível devido ao estado clínico, utilizar o peso da clínica mais recente como orientação ou um peso estimado a partir de tabelas de centésimos). Se a área de superfície corporal for utilizada para calcular a fluidoterapia, medir a altura ou o comprimento para determinar a área de superfície

Considerar a UCIP ou a UHD nos seguintes casos

• acidose grave pH<7,1 com hiperventilação acentuada
• desidratação grave com choque
• sensorium deprimido com risco de aspiração por vómito
• muito jovem (menos de 2 anos)
• os níveis de pessoal nas enfermarias são insuficientes para permitir uma monitorização adequada

Durante todo o período de tratamento, devem ser efectuadas e documentadas as seguintes observações

• balanço hídrico rigoroso com entrada e saída de fluidos de hora a hora (se necessário, cateterizar crianças jovens/doentes)
• medições da glucose no sangue capilar de hora a hora (estas medições podem ser imprecisas em caso de desidratação/acidose grave, mas são úteis para documentar as tendências. Não confiar em alterações súbitas, mas verificar com uma medição laboratorial da glucose venosa)
• níveis de cetonas no sangue capilar a cada 1-2 horas, se não houver análises de cetonas na urina
• PA de hora a hora e observações básicas
• peso duas vezes por dia; pode ser útil para avaliar o equilíbrio de fluidos
• observações neurológicas de hora a hora ou mais frequentes inicialmente
• sintomas de dor de cabeça, ou abrandamento da frequência do pulso, ou qualquer alteração do nível de consciência ou do comportamento da criança
• quaisquer alterações no traçado do ECG, especialmente alterações da onda T que sugiram hiper ou hipocaliémia (1,2)

Referência:

• (1) Sociedade Britânica de Endocrinologia e Diabetes Pediátrica (BSPED) 2013. Diretrizes para a gestão da cetoacidose diabética em jovens com idade inferior a 18 anos
• (2) Wolfsdorf JI et al. Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicémico. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.