Reidratação

A reposição de fluidos é a intervenção terapêutica inicial mais importante na cetoacidose diabética e tem por objetivo

• correção da hipotensão através do restabelecimento do volume circulatório
• eliminação de cetonas
• correção do desequilíbrio eletrolítico (1)

Após o restabelecimento do volume sanguíneo circulante, calcular as necessidades de fluidos de acordo com a seguinte fórmula

necessidade = manutenção + défice - fluidos já administrados

• défice (litros) = % de desidratação x peso corporal (kg)
  • converter os resultados em ml
  • para a maioria das crianças, utilizar 5% a 8% de desidratação para calcular os fluidos
• necessidades de manutenção (de acordo com o peso):
  • 0 - 12,9 kg - 80 ml/kg/24 horas
  • 13 - 19,9 kg - 65 ml/kg/24 horas
  • 20 - 34,9 kg - 55 ml/kg/24 horas
  • 35 - 59,9 kg - 45 ml/kg/24 horas
  • adulto (>60 kg) - 35 ml/kg/24 horas

Nota:

• a cetoacidose diabética neonatal requer uma atenção especial e podem ser necessários volumes de fluidos superiores aos indicados, normalmente 100-150 ml/kg/24 horas)
• As taxas de fluidos de manutenção do Suporte Avançado de Vida Pediátrico (APLS) sobreavaliam as necessidades, sobretudo nas idades mais jovens. Adicione a manutenção calculada (para 48 horas) e o défice estimado, subtraia a quantidade já administrada como fluido de reanimação e distribua o volume total uniformemente pelas 48 horas seguintes, ou seja, taxa horária = manutenção de 48 horas + défice - fluido de reanimação já administrado/48

Tipo de fluido

• utilizar inicialmente solução salina a 0,9% com 20 mmol de KCl em 500 ml e manter esta concentração de sódio durante pelo menos 12 horas
  • se não estiver disponível um saco de 500 ml de soro fisiológico a 0,9% com 5% de glucose e 20 mmol, preparar uma solução da seguinte forma: retirar 50 ml de cloreto de sódio/KCl a 0,9% do saco de 500 ml e adicionar 50 ml de glucose a 50% (isto faz com que a solução seja aproximadamente 5% de glucose com soro fisiológico a 0,9% com potássio)
• quando a glucose no sangue tiver descido para 14 mmol/l, adicionar glucose ao líquido
• após 12 horas, se o nível de sódio plasmático estiver estável ou a aumentar, mudar para sacos de 500 ml de solução salina a 0,45%/5% de glucose/20 mmol KCl.
• se o sódio plasmático estiver a diminuir, continuar com soro fisiológico normal (com ou sem glucose, dependendo dos níveis de glucose no sangue)
• os níveis de sódio corrigidos devem aumentar à medida que os níveis de glucose no sangue diminuem durante o tratamento. Se tal não acontecer, continuar com soro fisiológico normal e não mudar para soro fisiológico a 0,45%.

Verificar os valores de U & E 2 horas após o início da reanimação e, depois, pelo menos de 4 em 4 horas. Os electrólitos na máquina de gases sanguíneos podem ser úteis para determinar tendências enquanto se aguardam os resultados laboratoriais

Os fluidos orais não são permitidos em caso de desidratação grave, perturbação da consciência e acidose (pode ser necessária uma sonda N/G em caso de paresia gástrica).

• os fluidos orais (por exemplo, sumo de fruta/solução de reidratação oral) só devem ser oferecidos após melhoria clínica substancial e ausência de vómitos
• se se verificar uma boa melhoria clínica antes de terminado o período de reidratação de 48 horas, a ingestão oral pode prosseguir e a necessidade de infusões intravenosas pode ser reduzida para ter em conta a ingestão oral (1)

Referência:

• (1) Savage MW et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med. 2011;28(5):508-15
• (2) Sociedade Britânica de Endocrinologia Pediátrica e Diabetes (BSPED) 2013. Diretrizes para a gestão da cetoacidose diabética em jovens com idade inferior a 18 anos