Diagnóstico e investigação laboratorial

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Vale a pena avaliar os riscos tendo em conta a patogénese e as caraterísticas clínicas da doença de Lyme - uma serologia negativa não exclui o diagnóstico. uma serologia negativa não exclui o diagnóstico.

Em mais de metade das pessoas afectadas por esta doença, não há história de picada de carraça.

O diagnóstico precoce não é fiável. Verificar se a hemoglutinação do Treponema pallidum é negativa antes de aceitar um resultado positivo.

Diagnóstico (1)

Avaliação clínica

• Diagnosticar a doença de Lyme em pessoas com eritema migransuma erupção cutânea vermelha que
  • aumenta de tamanho e pode, por vezes, apresentar uma clareira central
  • normalmente não provoca comichão, calor ou dor
  • é geralmente visível de 1 a 4 semanas (mas pode aparecer de 3 dias a 3 meses) após a picada da carraça e dura várias semanas
  • geralmente está no local da picada da carraça
    
    
• tenha em atenção que pode surgir uma erupção cutânea, que não é eritema migrans, como reação a uma picada de carraça que
  • normalmente desenvolve-se e regride durante 48 horas a partir do momento da picada da carraça
  • é mais provável que o eritema migrans seja quente, comichoso ou doloroso
  • pode ser causado por uma reação inflamatória ou infeção por um agente patogénico comum da pele

O NICE sugere que o médico deve considerar a possibilidade de doença de Lyme em pessoas que apresentem vários dos seguintes sintomas, porque a doença de Lyme é uma causa possível, mas pouco frequente, de

• febre e suores
• glândulas inchadas
• mal-estar
• fadiga
• dor ou rigidez no pescoço
• dores migratórias nas articulações ou nos músculos
• perturbações cognitivas, como problemas de memória e dificuldade de concentração (por vezes descritas como "nevoeiro cerebral")
• dor de cabeça
• parestesia

O NICE também sugere que se considere a possibilidade da doença de Lyme em pessoas que apresentem sintomas e sinais relacionados com um ou mais sistemas de órgãos (sintomas focais), porque a doença de Lyme é uma causa possível, mas pouco comum, de

• sintomas neurológicos, tais como paralisia facial ou outras paralisias inexplicáveis dos nervos cranianos, meningite, mononeurite múltipla ou outra radiculopatia inexplicável; ou raramente encefalite, apresentações neuropsiquiátricas ou alterações inexplicáveis da substância branca em imagiologia cerebral
  
  
• artrite inflamatória que afecta uma ou mais articulações e que pode ser flutuante e migratória
  
  
• problemas cardíacos, como bloqueio cardíaco ou pericardite
  
  
• sintomas oculares, como uveíte ou queratite
  
  
• erupções cutâneas, como acrodermatite crónica atrófica ou linfocitoma Não excluir a possibilidade de doença de Lyme em pessoas com sintomas mas sem história clara de exposição a carraças Ser cauteloso no diagnóstico da doença de Lyme em pessoas sem uma história de apoio ou testes serológicos positivos devido ao risco de
  • deixar passar um diagnóstico alternativo
  • tratamento inadequado

Os testes laboratoriais da doença seguem uma abordagem em duas fases:

• primeira fase - ensaios de imunoabsorção enzimática (ELISA) (1,2). A IgM atinge o seu pico às 3-6 semanas; a IgG aparece mais lentamente e pode demorar meses ou anos
• diagnosticar e tratar a doença de Lyme sem testes laboratoriais em pessoas com eritema migrans (1)
• utilizar uma combinação de apresentação clínica e testes laboratoriais para orientar o diagnóstico e o tratamento em pessoas sem eritema migrans. Não excluir o diagnóstico se os testes forem negativos mas houver uma elevada suspeita clínica de doença de Lyme
  
  
• se houver uma suspeita clínica de doença de Lyme em pessoas sem eritema migrans (1):
  • oferecer um teste de imunoabsorção enzimática (ELISA) para a doença de Lyme e
  • considerar o início do tratamento com antibióticos enquanto se aguarda os resultados, se a suspeita clínica for elevada
  • testar os anticorpos IgM e IgG utilizando ELISAs baseados em antigénios purificados ou recombinantes derivados da proteína VlsE ou do seu péptido do domínio IR6 (como o C6 ELISA)
    
    
• se o teste ELISA for positivo ou equívoco:
  • efetuar um teste de immunoblot para a doença de Lyme e
  • considerar o início do tratamento com antibióticos enquanto se aguardam os resultados, se houver uma suspeita clínica elevada de doença de Lyme
    
    
• se o ELISA para a doença de Lyme for negativo e a pessoa continuar a ter sintomas, rever a história e os sintomas e refletir sobre a possibilidade de um diagnóstico alternativo
  
  
• se ainda houver suspeita de doença de Lyme em pessoas com um ELISA negativo que tenham sido testadas no prazo de 4 semanas após o início dos sintomas, repetir o ELISA 4 a 6 semanas após o primeiro teste ELISA
  
  
• se ainda se suspeitar da doença de Lyme em pessoas com um ELISA negativo que tenham tido sintomas durante 12 semanas ou mais, efetuar um teste de immunoblot
  
  
• a sensibilidade do teste depende do momento em que o teste é efectuado e, no início da doença, podem ocorrer resultados falsos negativos (3)
• a probabilidade de um teste positivo durante as primeiras duas semanas é de cerca de 30% e de cerca de 80% até às seis semanas
• nas fases tardias, a probabilidade de um teste de anticorpos positivo é superior a 99% (4)
• os resultados falsos positivos são observados noutras condições como a mononucleose, estados auto-imunes e infeção por Treponema pallidum
  
  
• segunda fase - immuno-blotting (western blotting)
  • efectuado se o teste anterior for positivo ou se o resultado for indeterminado (3)
  • fornece uma avaliação mais exacta da presença de anticorpos contra Borrelia (4)
  • diagnosticar a doença de Lyme em pessoas com sintomas de doença de Lyme e um teste de immunoblot positivo (1)
    
    
    • se o teste de immunoblot para a doença de Lyme for negativo (independentemente do resultado do ELISA), mas os sintomas persistirem, considere uma discussão ou encaminhamento para um especialista, para
    • analisar se são necessários outros testes para a suspeita de doença de Lyme, por exemplo, aspirado ou biópsia do líquido sinovial ou punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano ou
    • considerar diagnósticos alternativos (tanto infecciosos, incluindo outras doenças transmitidas por carraças, como doenças não infecciosas)
    • escolher um especialista adequado ao historial ou aos sintomas da pessoa, por exemplo, um especialista em infecções em adultos ou em pediatria, um reumatologista ou um neurologista
      
      
    • se o teste de immunoblot para a doença de Lyme for negativo e os sintomas tiverem desaparecido, explique à pessoa que não é necessário tratamento.

O anticorpo não é afetado pelo tratamento. A VHS está elevada.

A utilização da reação em cadeia da polimerase para detetar a presença de ADN de Borrelia burgdorferi em amostras de doentes pode tornar-se o meio mais fiável de determinar quem foi infetado com este organismo e quando a infeção foi eliminada.

Observações:

• A IgG sérica de Borrelia pode persistir durante décadas. Por conseguinte, a serologia não pode ser utilizada para monitorizar a atividade ou a erradicação da doença (5)
• existe uma seroprevalência de fundo, que varia entre 5% na população geral em regiões endémicas e 50% em caçadores
• análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) (5)
  • à semelhança da PCR, as culturas do LCR para Borrelia spp têm um baixo rendimento
  • o diagnóstico baseia-se em medidas indirectas de inflamação meníngea: pleocitose, produção de anticorpos intratecais
  • os anticorpos intratecais contra Borrelia são medidos através do cálculo do índice de anticorpos no LCR: soro e demonstrou-se que persistem durante anos após um tratamento bem sucedido, pelo que não podem ser utilizados para monitorizar o tratamento
  • A quimiocina C-X-C motif ligand 13 (CXCL13) é um biomarcador precoce e a sua concentração diminui rapidamente após o início da terapêutica antibiótica. Concentrações elevadas de CXCL13 no LCR podem também ser detectadas noutras doenças, nomeadamente na neurossífilis e no linfoma do sistema nervoso central

Referências:

• (1) NICE (abril de 2018).Doença de Lyme
• (2) Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. Doença de Lyme (acedido em 29/5/2020)
• (3) Bratton R.L. et al. Diagnóstico e tratamento da doença de Lyme. Mayo Clin Proc. 2008;83(5):566-71
• (4) Agência de Proteção da Saúde (HPA). Diagnóstico e tratamento da borreliose de Lyme
• (5) Kullber BJ et al.