Imunossupressão e vacinação

As vacinas vivas podem, em algumas situações, causar infecções graves ou fatais em indivíduos imunodeprimidos devido à replicação extensiva da estirpe da vacina

• por este motivo, os indivíduos com alguns tipos de imunodeficiência primária ou adquirida grave (ver lista abaixo) não devem receber vacinas vivas e a vacinação em indivíduos imunodeprimidos só deve ser efectuada após consulta de um especialista adequado
• as vacinas inactivadas não se replicam e, por isso, podem ser administradas a indivíduos imunodeprimidos, embora possam provocar uma resposta inferior à de indivíduos imunocompetentes

As vacinas vivas atualmente disponíveis no Reino Unido são

• vacina viva contra a gripe (Fluenz Tetra)
• Vacina contra o sarampo, a papeira e a rubéola (Priorix, MMRVaxPro)
• Vacina contra o rotavírus (Rotarix)*
• Vacina contra as herpes zoster (Zostavax)
• Vacina BCG
• Vacina oral contra a febre tifoide (Ty21a)
• Vacina contra a varicela (Varilrix, Varilvax)
• Vacina contra a febre amarela

*Embora a vacina seja um vírus vivo atenuado, com exceção da imunodeficiência combinada grave (SCID), o benefício da vacinação pode exceder qualquer risco noutras formas de imunodeficiência

A maioria das vacinas vivas não deve ser administrada a indivíduos com imunodeficiência primária ou adquirida. Isto inclui

• imunossupressão devida a leucemias e linfomas agudos e crónicos (incluindo o linfoma de Hodgkin)
• Imunossupressão grave devida ao VIH/SIDA (no caso do BCG, a vacina está contra-indicada em todos os indivíduos VIH positivos)
• imunodeficiências celulares (por exemplo, imunodeficiência combinada grave, síndroma de Wiskott-Aldrich, deficiência de 22q11/síndroma de DiGeorge**)
• estar a ser seguido por uma doença linfoproliferativa crónica, incluindo doenças malignas hematológicas como o linfoma indolente, a leucemia linfoide crónica, o mieloma e outras discrasias plasmocitárias (esta lista não é exaustiva)
• ter recebido um transplante alogénico (células de um dador) de células estaminais nos últimos 24 meses e apenas se for demonstrado que não sofrem de imunossupressão contínua ou de doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD)
• ter recebido um transplante autólogo (utilizando as suas próprias células estaminais) de células estaminais hematopoiéticas nos últimos 24 meses e só então se estiverem em remissão

** A maioria dos doentes com síndromes de deleção 22q11 pode receber vacinas vivas em segurança, desde que não haja evidência de imunocomprometimento grave. Deve ser sempre procurado aconselhamento especializado para excluir imunossupressão grave

As deficiências de anticorpos que afectam os anticorpos IgG ou IgA não constituem, por si só, uma contraindicação para a vacinação viva, a menos que estejam associadas a deficiências de células T.

Em caso de dúvida, deve procurar-se aconselhamento imunológico antes da administração.

Terapêutica imunossupressora (incluindo produtos biológicos)

Os indivíduos que estejam a receber ou tenham recebido recentemente doses elevadas de determinadas terapêuticas imunossupressoras ou biológicas (ver lista abaixo) não devem receber vacinas vivas devido ao risco de infecções graves ou fatais

• para as pessoas que estejam a receber doses mais baixas de tais terapêuticas ou que tenham terminado a terapêutica há menos tempo, a vacinação viva pode ser efectuada após cuidadosa consideração - pode ser possível que alguns indivíduos imunodeprimidos recebam algumas vacinas. A vacinação de indivíduos imunodeprimidos só deve ser efectuada em consulta com um especialista adequado

As vacinas vivas não devem ser administradas a indivíduos em terapia imunossupressora, incluindo

• pessoas que estejam a receber, ou tenham recebido nos últimos 6 meses, quimioterapia ou radioterapia imunossupressora para doenças malignas ou perturbações não malignas
• pessoas que estejam a receber, ou tenham recebido nos últimos 6 meses, terapia imunossupressora para um transplante de órgão sólido (com excepções, dependendo do tipo de transplante e do estado imunitário do doente)
• as pessoas que estejam a receber ou tenham recebido nos últimos 12 meses terapêutica biológica imunossupressora (por exemplo, terapêutica anti-TNF, como alemtuzumab, ofatumumab e rituximab), salvo indicação em contrário de um especialista
• pessoas que estejam a receber ou tenham recebido nos últimos 3 meses terapêutica imunossupressora, incluindo
  • adultos e crianças que estejam a receber corticosteróides em doses elevadas (>40mg de prednisolona por dia ou 2mg/ kg/dia em crianças com menos de 20kg) durante mais de 1 semana
  • adultos e crianças a tomar doses mais baixas de corticosteróides (>20 mg de prednisolona por dia ou 1 mg/kg/dia em crianças com menos de 20 kg) durante mais de 14 dias
  • adultos que estejam a tomar medicamentos imunomoduladores orais não biológicos, por exemplo, metotrexato >25mg por semana, azatioprina >3,0mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina >1,5mg/kg/dia
  • para as crianças que tomam medicamentos imunomoduladores orais não biológicos (exceto as que tomam doses baixas, ver abaixo), deve procurar-se aconselhamento especializado antes da vacinação

Notas:

• idealmente, os indivíduos que receberam uma vacina viva devem esperar até que a sua resposta imunitária tenha sido estabelecida para receberem terapia imunossupressora
• para a maioria das vacinas vivas virais, um período de até quatro semanas deve ser suficiente - no entanto, como os vírus da vacina são geralmente atenuados, o tratamento imunossupressor não deve ser adiado se isso puder resultar no agravamento da condição subjacente
  • em tais situações, podem ser consideradas medidas adicionais, como a despistagem de anticorpos, a monitorização de indícios de infeção, a administração de antivirais ou de imunoglobulina
  • deve ser procurado aconselhamento especializado caso a caso
• a imunização com vacinas vivas deve ser adiada até aos 6 meses de idade em crianças nascidas de mães que receberam terapêutica biológica imunossupressora durante a gravidez
  • significa que as crianças nascidas de mães que receberam terapêutica biológica imunossupressora durante a gravidez não serão elegíveis para receber a vacina contra o rotavírus (e terão de adiar a BCG, se indicada, durante 6 meses)
• muitos adultos com doenças inflamatórias crónicas (por exemplo, artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, psoríase, glomerulonefrite) estarão a receber uma terapêutica estável de longa duração com baixas doses de corticosteróides (definida como até 20 mg de prednisolona por dia durante mais de 14 dias em adultos ou 1 mg/kg/dia em crianças com menos de 20 kg), isoladamente ou em combinação com outros medicamentos imunossupressores
  • a terapêutica estável a longo prazo com baixas doses de corticosteróides, isoladamente ou em combinação com baixas doses de fármacos imunomoduladores orais não biológicos (por exemplo, metotrexato 25 mg por semana em adultos ou até 15 mg/m2 em crianças, azatioprina 3,0 mg/ kg/dia ou 6-mercaptopurina 1,5 mg/kg/dia), não é considerada suficientemente imunossupressora e estes doentes podem receber vacinas vivas

Em caso de dúvida, deve procurar-se aconselhamento imunológico antes da administração.

Para mais informações, consultar a versão actualizada do Livro Verde - Capítulo 6.

Referência:

• Immunisation Against Infectious Disease, HMSO, 1996
• PHE. Contra-indicações e considerações especiais: o livro verde, capítulo 6 (outubro de 2017)
• Livro Verde - Capítulo 6 - Contra-indicações e considerações especiais (abril de 2019).