Varíola dos macacos

O vírus da varíola dos macacos é um Ortopoxvírusum género que inclui os vírus camelpox, cowpox, vaccinia e variola. Este vírus é o principal Ortopoxvírus que afecta as populações humanas desde a erradicação da varíola, confirmado pela Organização Mundial de Saúde em 1980.

• não foi reconhecido como uma infeção distinta nos seres humanos até 1970, durante os esforços para erradicar a varíola, quando o vírus foi isolado de um doente com suspeita de infeção por varíola na República Democrática do Congo (RDC) (1,2)
  • foi isolado pela primeira vez no final de 1958, em Copenhaga, durante dois surtos de uma doença semelhante à varíola numa colónia de macacos cynomolgus (5)
    • não foram observados sinais clínicos antes da fase eruptiva da doença, que se caracterizou por uma erupção maculopapular
    • o vírus foi designado vírus da varíola do macaco devido à sua grande semelhança com outros vírus da varíola conhecidos
    • a varíola dos macacos é uma doença zoonótica, mas o seu reservatório animal permanece desconhecido (5)
      • várias espécies de roedores das florestas tropicais da África Central e Ocidental, incluindo esquilos e ratos da Gâmbia, são atualmente considerados fortes candidatos
• tipicamente, até um décimo das pessoas doentes com varíola dos macacos pode morrer, ocorrendo a maioria das mortes nos grupos etários mais jovens (3)
  • a taxa de letalidade da varíola dos macacos variou entre 0 e 11 % na população em geral, tendo sido mais elevada nas crianças pequenas
    • as pessoas com menos de 40 ou 50 anos de idade (consoante o país) podem ser mais susceptíveis à varíola dos macacos devido ao fim da vacinação de rotina contra a varíola a nível mundial após a erradicação da varíola
• a análise (226 casos; 211 do sexo masculino) revelou que a maioria (99%) era de homossexuais, bissexuais ou homens que praticam sexo com homens; 44% tinham infeção por VIH (4)
  • as manifestações clínicas diferiam em função do estatuto de VIH; as pessoas com VIH tinham maior probabilidade de ter diarreia, erupção cutânea perianal ou lesões e uma maior carga de erupção cutânea

Vírus da varíola dos macacos

• pertence à família Poxviridae, subfamília Chordopoxvirinae, e ao género Orthopoxvirus
  • O género engloba muitos outros poxvírus, incluindo os vírus da varíola, vaccinia, cowpox e camelpox, bem como poxvírus isolados mais recentemente
    • a imunidade cruzada entre os vírus deste género ocorre porque estes vírus de ADN de cadeia dupla são muito semelhantes do ponto de vista genético e antigénico
    • a vacinação contra a varíola fornece geralmente alguma proteção contra a varíola do macaco

Propagação da varíola dos macacos

• A varíola dos macacos propaga-se através da transmissão entre animais e seres humanos,
  • por conseguinte, só ocorre em pessoas que tenham estado em contacto com um animal portador da doença
  • a varíola dos macacos é uma doença zoonótica, mas o seu reservatório animal permanece desconhecido (5)
    • várias espécies de roedores das florestas tropicais da África Central e Ocidental, incluindo esquilos e ratos da Gâmbia, são atualmente considerados fortes candidatos
  • o vírus da varíola dos macacos é transmitido de uma pessoa para outra por contacto com lesões, fluidos corporais, gotículas respiratórias e materiais contaminados, como a roupa de cama (3)
    • ocorre normalmente através do contacto pele a pele com uma pessoa que tenha erupções cutâneas, feridas ou crostas de varíola dos macacos (10)
      • também pode ser transmitida através de contacto sexual íntimo (beijo; sexo oral, anal ou vaginal) ou através de gotículas respiratórias
      • o contacto com urina ou fezes infectadas ou com objectos contaminados com o vírus da varíola dos macacos (como toalhas ou brinquedos sexuais) também pode ser uma fonte potencial de infeção
  • os surtos de varíola dos macacos têm estado confinados às florestas tropicais da África central e ocidental, particularmente na República Democrática do Congo
    • mais recentemente, registaram-se surtos da doença nos EUA e no Sudão
  • o risco de transmissão do vírus de pessoa para pessoa é baixo, mas foi documentado em pessoas que tiveram um contacto muito próximo com um indivíduo infetado
  • a ingestão de carne e outros produtos de origem animal inadequadamente cozinhados de animais infectados é um possível fator de risco (3)

Caraterísticas clínicas:

• A maioria das caraterísticas clínicas da infeção humana por varíola dos macacos reflecte as da varíola (tipo comum discreto ou tipo modificado)
  • o prodrómio febril inicial é acompanhado de dor de cabeça generalizada e fadiga
    • estes sintomas semelhantes aos da gripe da varíola dos macacos podem demorar até 12 dias a desenvolver-se a partir da exposição inicial ao vírus (2)
      • estes sintomas duram geralmente 14 a 21 dias
    • em muitos doentes, a presença de linfadenopatia maxilar, cervical ou inguinal (1-4 cm de diâmetro) precede e é concomitante com o desenvolvimento da erupção cutânea
      • os gânglios linfáticos aumentados são firmes, sensíveis e por vezes dolorosos
      • a linfadenopatia não era caraterística da varíola
      • a presença de linfadenopatia é o principal sintoma que diferencia a varíola do macaco da varicela
        • a linfadenopatia distingue a varíola do macaco da varicela
        • durante a fase eruptiva, que dura 14 a 28 dias, as lesões cutâneas aparecem numa distribuição centrífuga e progridem através de várias fases: máculas, pápulas, vesículas e, finalmente, pústulas (5)
          • as lesões são firmes e bem delimitadas e apresentam umbilicação (5)
            
            
  • imagens de possíveis erupções cutâneas de varíola do macaco - clique aqui
    
    
  • a febre diminui frequentemente no dia seguinte ou até 3 dias após o início da erupção cutânea
    • frequentemente, a erupção aparece primeiro na face e rapidamente numa distribuição centrífuga pelo corpo
      • as lesões distintivas apresentam-se frequentemente primeiro como maculares, depois papulares, depois vesiculares e pustulosas
      • o número de lesões num determinado doente pode variar de algumas a milhares
      • as lesões são frequentemente observadas na cavidade oral e podem causar dificuldades em beber e comer
      • a erupção cutânea dura normalmente cerca de 10 dias ou mais (2)
      • As doenças da erupção vesiculopustular incluídas no diferencial são outras infecções herpéticas, erupções associadas a medicamentos, sífilis, bouba, sarna e, mais raramente, varíola rickettsial (1)

A varíola dos macacos é normalmente uma doença autolimitada com sintomas que duram entre 2 a 4 semanas

• a maioria dos doentes tem uma doença autolimitada; entre 1% e 13% necessitam de internamento hospitalar (para tratamento ou isolamento) e a taxa de mortalidade é inferior a 0-1% (7)

Os casos graves ocorrem mais frequentemente em crianças e estão relacionados com a extensão da exposição ao vírus, o estado de saúde do doente e a natureza das complicações (3)

• as complicações da varíola dos macacos podem incluir infecções secundárias, broncopneumonia, sépsis, encefalite e infeção da córnea com consequente perda de visão

As complicações que requerem tratamento médico (por exemplo, terapia antiviral, antibacterianos e controlo da dor) ocorrem em até 40% dos doentes e incluem dor rectal, odinofagia, edema peniano e abcessos cutâneos e anorrectais (7)

Diagnóstico:

• a linfadenopatia durante a fase prodrómica da doença pode ser uma caraterística clínica para distinguir a varíola dos macacos da varicela ou da varíola
• A confirmação da varíola dos macacos depende do tipo e da qualidade da amostra e do tipo de teste laboratorial
  • A reação em cadeia da polimerase (PCR) é o teste laboratorial preferido, dada a sua precisão e sensibilidade
  • como os ortopoxvírus são serologicamente reactivos, os métodos de deteção de antigénios e anticorpos não permitem uma confirmação específica da varíola dos macacos
    • os métodos de serologia e de deteção de antigénios não são, portanto, recomendados para o diagnóstico ou a investigação de casos em que os recursos são limitados
      • Além disso, a vacinação recente ou remota com a vacina contra a vaccinia (por exemplo, qualquer pessoa vacinada antes da erradicação da varíola, ou vacinada mais recentemente devido a um risco mais elevado, como o pessoal do laboratório de ortopoxvírus) pode levar a resultados falsos positivos

Controlo:

• não existem atualmente tratamentos ou vacinas específicos para a varíola dos macacos
  • os doentes com manifestações graves e as pessoas em risco de doença grave (por exemplo, pessoas imunodeprimidas) podem beneficiar de tratamento antiviral (por exemplo, tecovirimat) (7)
• A vacina de vaccinia utilizada durante o programa de erradicação da varíola também era protetora contra a varíola dos macacos (3)
  • foi agora aprovada uma nova vacina de vaccinia de terceira geração para a prevenção da varíola e da varíola dos macacos
  • no Reino Unido, a vacina contra a varíola (Imvanex) é a vacina recomendada para a profilaxia pós-exposição contra a varíola dos macacos - a vacina é mais eficaz se for administrada no prazo de quatro dias após a exposição, mas pode ser administrada até 14 dias após a exposição, se necessário

Definições de caso (4):

• Caso confirmado
  • uma pessoa com uma infeção por varíola do macaco confirmada laboratorialmente (PCR positiva para varíola do macaco) desde 15 de março de 2022
• Caso provável
  • uma pessoa com uma erupção cutânea inexplicada em qualquer parte do corpo e um ou mais sintomas clássicos de infeção por varíola dos macacos** desde 15 de março de 2022 e que
    • Tem uma ligação epidemiológica a um caso confirmado ou provável de varíola do macaco nos 21 dias anteriores ao início dos sintomas OU
    • Comunicou um historial de viagem à África Ocidental ou Central nos 21 dias anteriores ao início dos sintomas OU
    • É homossexual, bissexual ou outro homem que faz sexo com homens (GBMSM)
  • ** Doença aguda com febre (>38,5 graus C), dores de cabeça intensas, mialgia, artralgia, dores nas costas, linfadenopatia
  • Estes casos devem ser discutidos com o consultor local em matéria de infecções (microbiologia, virologia ou doenças infecciosas). A equipa local competente em matéria de prevenção e controlo de infecções deve ser informada de todos os casos suspeitos admitidos. Se não houver um consultor de infecções local disponível, o Serviço de Febre Importada da UKHSA pode ser contactado diretamente - o processo de consulta e as informações de contacto estão disponíveis em https://www.gov.uk/guidance/imported-fever-service-ifs.
• Os recursos sobre a varíola dos macacos estão disponíveis em Monkeypox - GOV.UK (www.gov.uk)incluindo epidemiologia, caraterísticas clínicas, testes de diagnóstico e prevenção e controlo de infecções

Resumo do conselho (8):

• o médico deve considerar a possibilidade de co-infeção com varíola e outras infecções sexualmente transmissíveis nos doentes que apresentem erupção cutânea aguda ou lesões cutâneas e sintomas sistémicos
• embora seja seguro gerir os doentes com varíola do macaco através de uma consulta virtual, os doentes podem necessitar de aconselhamento para manter as medidas de controlo da infeção e intervenções para gerir as complicações
• se os doentes forem de alto risco, o tratamento deve ser efectuado através de uma unidade especializada em doenças infecciosas com acesso a novos antivirais, como o tecovirimat e o cidofovir
• ter em conta o contexto psicossocial aquando do tratamento de doentes com varíola dos macacos
  • os profissionais de saúde devem estar conscientes do estigma que envolve a varíola dos macacos, que pode resultar numa redução dos comportamentos de procura de cuidados de saúde
  • o pessoal de saúde deve fazer o rastreio dos doentes de forma sensível, utilizando uma linguagem inclusiva para evitar a alienação dos doentes

Notas:

• VIH e varíola
  • os resultados do estudo apoiam a consideração de uma forma grave, disseminada e necrosante de varíola do macaco como uma condição definidora de SIDA nas classificações de doenças do VIH do CDC e da OMS (9,10)
    • a conclusão baseia-se na observação de doença prolongada com lesões cutâneas necrosantes fulminantes e disseminadas, complicações sistémicas e mortalidade nas pessoas com contagens de células CD4 inferiores a 200 células por mm3

Referência:

1. Macneil A, Reynolds MG, Braden Z, et al. Transmissão de infecções atípicas pelo vírus varicela-zoster envolvendo manifestações na palma da mão e na sola do sapato numa área com endemicidade de varíola do macaco. Clin Infect Dis. 2009;48(1):e6-e8. doi:10.1086/595552
2. Dermnet - varíola dos macacos (Acedido em 29/10/2022)
3. Organização Mundial de Saúde. Varíola dos macacos. Ficha informativa da OMS sobre a varíola dos macacos. Dez 2019. - OMS
4. Agência de segurança sanitária do Reino Unido (maio de 2022). CEM/CMO/2022/008 - Ações imediatas em resposta a casos de vírus da varíola dos macacos no Reino Unido sem histórico de viagens conhecido
5. Angelo KM et al. Epidemiological and clinical characteristics of patients with monkeypox in the GeoSentinel Network: a cross-sectional study. Lancet - Doenças Infecciosas https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00651-X
6. Gessain A et al. Varíola dos macacos. NEJM 26 de outubro de 2022. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2208860
7. Mitja O et al. Varíola dos macacos. Lancet 17 de novembro de 2022. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02075-X
8. Mansour R et al. Varíola humana: diagnóstico e gestão BMJ 2023; 380: e073352 doi: 10.1136 / bmj-2022-073352
9. Mitja O et al. Mpox em pessoas com infeção avançada por HIV: uma série de casos globais. Lancet, 21 de fevereiro de 2023.
10. Walter K, Malani PN. Atualização sobre o Mpox. JAMA. Publicado online em 22 de maio de 2023. doi:10.1001/jama.2023.9142