Tratamento

O tratamento inicial de pacientes com suspeita de colangite aguda envolve: (1,2)

• admissão no hospital e reanimação básica
  • o doente deve estar em jejum, com hidratação intravenosa suficiente, agentes antimicrobianos e analgésicos, juntamente com a monitorização das condições hemodinâmicas respiratórias, em preparação para a drenagem de emergência

Os principais objectivos do tratamento são

• combater a infeção com uma terapia antibacteriana adequada
  • a maioria dos casos de colangite é inicialmente tratada com uma terapêutica antibacteriana empírica que abrangerá as bactérias aeróbias Gram-positivas e Gram-negativas, bem como as bactérias anaeróbias, como uma cefalosporina de segunda ou terceira geração de largo espetro e metronidazol
  • para os doentes alérgicos à penicilina, é frequentemente utilizada a combinação de uma quinolona, como a ciprofloxacina ou a levofloxacina, com metronidazol
  • ter em atenção que o regime antibacteriano inicial pode ter de ser alterado em função dos resultados da hemocultura
• para aliviar a obstrução através de drenagem biliar.
  • Os doentes com colangite aguda que não respondem à terapêutica antibiótica e os que apresentam sinais de choque sético necessitam de descompressão biliar
  • O momento de efetuar essa drenagem depende da gravidade da colangite e do estado clínico geral do doente e da resposta à terapêutica antibacteriana e de suporte
  • A drenagem é efectuada por
    • CPRE - é o método de eleição para a drenagem biliar com drenagem ou desobstrução das vias biliares, com êxito em mais de 90% dos casos
    • PTC
    • cirurgia aberta - raramente utilizada como método de primeira linha de drenagem biliar atualmente devido à sua elevada taxa de mortalidade
  • os doentes que respondem à terapêutica antibiótica acabarão por necessitar de uma intervenção cirúrgica para a etiologia, que pode ser planeada numa base electiva

Nos doentes idosos ou nos doentes com obstrução neoplásica não tratada, pode ser aconselhável drenar o ducto por meios não operatórios, de modo a que uma operação definitiva possa ser realizada de forma electiva quando o estado geral de saúde do doente tiver melhorado. A colangite que acompanha a obstrução neoplásica pode ser tratada através da inserção de um cateter de drenagem trans-hepática no ducto biliar. Os doentes com coledocolitíase podem ser tratados por esfincterotomia endoscópica de emergência e inserção de um tubo em T.

Recomendações da diretriz TG13 para o tratamento da colangite aguda:

• quando há suspeita de colangite aguda, a avaliação diagnóstica é efectuada utilizando os critérios de diagnóstico do TG13 a cada 6-12 h
• efectua-se uma radiografia abdominal (KUB) e uma US abdominal, seguidas de TAC, RMN, MRCP e HIDA
• a gravidade é avaliada repetidamente com base nos critérios de avaliação da gravidade da colangite aguda do TG 13; aquando do diagnóstico, nas 24 horas após o diagnóstico e durante o período de 24-48 horas
• logo que o diagnóstico seja efectuado, é prestado um tratamento médico inicial - não administrado por via oral (NPO), fluidos intravenosos, antimicrobianos e analgesia, juntamente com uma monitorização rigorosa da tensão arterial, do pulso e do débito urinário
• tratamento adequado de acordo com o grau de gravidade
  • `Colangite aguda de grau I (ligeira)
    • antibiótico e cuidados gerais de apoio
      • se não houver resposta em 24 horas - deve ser considerada a drenagem biliar
    • intervenção endoscópica, percutânea ou operatória para a etiologia da colangite aguda após a resolução da doença aguda
  • Colangite aguda de grau II (moderada)
    • drenagem endoscópica ou percutânea precoce (ou mesmo drenagem operatória de emergência com um tubo em T)
    • antibióticos e cuidados gerais de apoio
    • intervenção endoscópica, percutânea ou cirúrgica para a etiologia da colangite aguda após a resolução da doença aguda
  • Colangite aguda de grau III (grave)
    • suporte orgânico adequado, por exemplo - controlo da ventilação/circulação
    • drenagem biliar urgente com drenagem endoscópica ou percutânea (ou mesmo drenagem operatória de emergência com um tubo em T)
    • antibióticos e cuidados gerais de apoio
    • intervenção endoscópica, percutânea ou operatória para a etiologia da colangite aguda, após a resolução da doença aguda
• reavaliação frequente e, se necessário, reclassificação dos doentes com base na resposta ao tratamento médico inicial
• realização de hemocultura e/ou cultura da bílis nos doentes de grau II (moderado) e III (grave)

Referências:

1. Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Diretrizes de Tóquio 2018: gestão inicial da infeção biliar aguda e fluxograma para colangite aguda. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.
2. Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. Diretriz ASGE sobre o manejo da colangite. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.