Paracentese

A paracentese (realização de uma punção ascítica) é uma técnica simples que pode ser utilizada para fins de diagnóstico ou terapêuticos

• se a punção for efectuada para fins de diagnóstico, é necessário um pequeno volume de líquido ascítico, ao passo que, se for efectuada uma punção terapêutica, pode ser necessário retirar várias centenas de milímetros de líquido ascítico
• o procedimento deve ser efectuado através da introdução de uma agulha na fossa ilíaca em condições estéreis rigorosas (evitando assim os vasos epigástricos inferiores)
• esquema do procedimento:
  • punção terapêutica
    • o doente deve esvaziar a bexiga antes do procedimento
    • o doente deve deitar-se em posição supina ou ligeiramente inclinado para o lado da aspiração
    • o médico deve bater na zona de embotamento móvel onde não existam órgãos sólidos. Os melhores locais para efetuar a punção ascítica são geralmente as fossas ilíacas
    • a pele que cobre o local da punção ascitica planeada deve ser limpa
    • infiltração de anestésico local na pele e nos tecidos mais profundos no local da punção planeada. O médico que efectua a punção deve aspirar o sangue antes de cada infiltração, para que o anestésico local não seja administrado diretamente na circulação
    • a cânula (ou cateter suprapúbico) é introduzida e, em seguida, a agulha é retirada, deixando o tubo in situ. A tubagem é ligada a um saco de drenagem. O líquido ascítico é então drenado. Deve ter-se o cuidado de não retirar demasiado líquido, pois pode ocorrer uma hipotensão profunda
    • durante o procedimento, pode ser necessário ajustar a posição do doente para manter o fluxo
  • punção diagnóstica
    • o procedimento é semelhante, mas a quantidade de líquido ascítico drenado é muito menor (aproximadamente 50 ml)
  • caraterísticas do líquido ascítico:
    • a análise bioquímica e citológica do líquido ascítico fornece informações importantes
      • considera-se que a ascite em doentes com cirrose tem as caraterísticas de um transudado, com uma concentração total de proteínas inferior a 2,5 g/dL e relativamente poucas células
        • gradiente de albumina soro/ascite
          • calculado pela subtração da concentração de albumina do líquido ascítico à albumina sérica (1,2)
            • um gradiente de albumina sérico-ascítica superior a 1,1 g/dL prediz a hipertensão portal com maior exatidão do que a classificação transudado/exsudado
              • As causas de um gradiente elevado de albumina sérica-ascite incluem
                • Cirrose
                • Insuficiência cardíaca congestiva
                • Insuficiência hepática fulminante
                • Hepatite alcoólica
                • Metástases hepáticas
                • Doença veno-oclusiva
                • Trombose da veia porta
                • Síndrome de Budd-Chiari
              • As causas de um gradiente baixo de albumina sérica-ascítica (inferior a 1,1 g/dL) incluem
                • Carcinomatose peritoneal
                • Pancreatite
                • Pancreatite biliar
                • Tuberculose peritoneal
                • Infeção por clamídia/gonococo
                • Síndrome nefrótica
                • Doenças do tecido conjuntivo
        • o líquido ascítico na cirrose contém geralmente menos de 300-500 glóbulos brancos/mm
          • destes glóbulos brancos, mais de 70% são leucócitos mononucleares
            • se o líquido ascítico contiver mais de 250 neutrófilos/mm3, é feito o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (3)
      • o desenvolvimento de ascite é um marco importante na história natural da cirrose e o transplante hepático deve ser considerado o tratamento definitivo (4)

Referências:

1. Baccaro ME et al. Ascite. Medicina 2007; 35 ( 2): 104-107
2. Runyon BA et al. O gradiente de albumina sérica-ascite é superior ao conceito de exsudado-transudado no diagnóstico diferencial da ascite. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
3. Rimola A et al. Diagnóstico, tratamento e profilaxia da peritonite bacteriana espontânea: um documento de consenso. Clube Internacional da Ascite. J Hepatol 2000;32: 142-153.
4. Muhammed S et al. Hipertensão portal e ascite. Surgery 2007 (Oxford); 25 (1): 28-33.