Tratamento do carcinoma pancreático

O tratamento do carcinoma pancreático inclui o seguinte

• curativo:
  
  
  • a cirurgia é a única possibilidade de cura e deve ser efectuada em centros especializados
  • Os métodos cirúrgicos incluem
    • pancreaticoduodenectomia - para tumores associados à cabeça, ao pescoço e ao processo uncinado do pâncreas
      • envolve a ressecção do pâncreas proximal, juntamente com o estômago distal, o duodeno, o ducto biliar distal e a vesícula biliar como uma amostra em bloco
      • A continuidade intestinal é restaurada através de uma gastrojejunostomia, coledochojejunostomia, pancreaticojejunostomia
      • a morbilidade pode atingir os 40% após este procedimento
    • pancreactomia distal - para tumores do corpo e da cauda do pâncreas
    • A NICE indica (2):
      • se o cancro da cabeça do pâncreas, considerar a ressecção preservadora do piloro se o tumor puder ser adequadamente ressecado.
      • considerar uma linfadenectomia padrão em vez de uma linfadenectomia alargada para as pessoas que são submetidas a uma ressecção da cabeça do pâncreas.
  • quimioterapia neoadjuvante e quimiorradiação
    • podem ser úteis em doentes com tumores ressecáveis
    • o objetivo da terapêutica neoadjuvante é aumentar a incidência de ressecções R0, reduzir o estádio da doença limítrofe ressecável para permitir a ressecção e reduzir a recorrência loco-regional.
    • a quimioterapia, a radioterapia ou a quimiorradiação neoadjuvantes para o cancro do pâncreas ressecável só devem ser realizadas no âmbito de ensaios clínicos
      
      
  • quimioterapia adjuvante (2)
    • iniciar a terapia adjuvante logo que estejam suficientemente bem para tolerar os 6 ciclos.
    • a gemcitabina adjuvante mais capecitabina deve ser proposta a pessoas que tenham tido tempo suficiente para recuperar após a ressecção do cancro do pâncreas
      
    • considerar a gemcitabina adjuvante para as pessoas que não estão suficientemente bem para tolerar a quimioterapia combinada
      
      
  • cancro do pâncreas localmente avançado
    • a quimioterapia de combinação sistémica deve ser proposta a pessoas com cancro do pâncreas localmente avançado que estejam suficientemente bem para a tolerar.
    • considerar a gemcitabina para pessoas com cancro do pâncreas localmente avançado que não estejam suficientemente bem para tolerar a quimioterapia de combinação.
    • considerar a capecitabina como radiossensibilizador quando se utiliza a quimiorradioterapia
      
      
  • mcancro do pâncreas metastático
    • Tratamento de primeira linha
      • O FOLFIRINOX deve ser proposto a pessoas com cancro do pâncreas metastático e com um estatuto de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0-1.
      • a terapêutica combinada com gemcitabina deve ser considerada para as pessoas que não estão suficientemente bem para tolerar o FOLFIRINOX
      • a gemcitabina deve ser proposta a pessoas que não estão suficientemente bem para tolerar a quimioterapia combinada
    • Tratamento de segunda linha
      • a quimioterapia à base de oxaliplatina deve ser considerada como tratamento de segunda linha para as pessoas que não receberam oxaliplatina de primeira linha.
      • a quimioterapia à base de gemcitabina deve ser considerada como tratamento de segunda linha para pessoas cujo cancro tenha progredido após FOLFIRINOX de primeira linha
        
        
  • paliativa:
  • útil em doentes que não querem ou não estão clinicamente aptos para serem submetidos a uma cirurgia pancreática de grande porte
  • a iterícia e o prurido associado podem ser aliviados por procedimentos como
    • colocação de stent endoscópico ou percutâneo
    • intervenção cirúrgica, como a criação de um desvio biliar através de uma coleccistojejunostomia.
  • os vómitos podem dever-se a um envolvimento duodenal, pelo que pode ser necessária uma gastroenterostomia
  • o alívio da dor é efectuado com opiáceos e/ou bloqueio do plexo celíaco

Notas:

• O FOLFIRINOX é um regime de quimioterapia para o tratamento do cancro pancreático avançado. É constituído pelos quatro medicamentos seguintes:
  • FOL - ácido folínico (leucovorina), um derivado da vitamina B que modula/potencializa/reduz os efeitos secundários do fluorouracilo;
  • F - fluorouracilo (5-FU), um análogo da pirimidina e antimetabolito que se incorpora na molécula de ADN e interrompe a síntese de ADN;
  • IRIN - irinotecano (Camptosar), um inibidor da topoisomerase, que impede o desenrolar e a duplicação do ADN; e
  • OX - oxaliplatina (Eloxatina), um agente antineoplásico à base de platina, que inibe a reparação do ADN e/ou a síntese do ADN
• para a doença metastática - quimioterapia
  • Para os doentes com doença avançada, a gemcitabina é uma escolha razoável e é a quimioterapia padrão. No entanto, os benefícios globais do tratamento são limitados
    • em doentes com adenocarcinoma pancreático metastático localmente avançado, a gemcitabina demonstrou melhorar os resultados em comparação com o fluorouracilo
      • a US Food and Drug Administration aprovou a gemcitabina em 1996 como o primeiro agente quimioterapêutico para doentes com cancro do pâncreas desde a aprovação do fluorouracil
        • a aprovação baseou-se nos resultados de estudos sobre doença avançada
        • num ensaio aleatório de gemcitabina versus fluorouracil como terapêutica de primeira linha em 126 doentes com adenocarcinoma avançado ou metastático do pâncreas, a sobrevivência mediana dos doentes tratados com gemcitabina foi de 5,7 meses e a sobrevivência ao primeiro ano foi de 18%, em comparação com uma sobrevivência mediana de 4,4 meses e uma sobrevivência ao primeiro ano de 2% para os doentes tratados com fluorouracil (P = 0,003) (5)
    • as combinações de GEM e outros agentes citotóxicos (como 5-FU ou capecitabina, irinotecano, cis- ou oxaliplatina) não conferem uma vantagem significativa na sobrevivência
    • a combinação de 5-FU, irinotecano e oxaliplatina (FOLFIRINOX) demonstrou uma melhoria significativa na sobrevivência global de doentes com cancro do pâncreas em estádio IV e pode ser considerada uma nova opção terapêutica para doentes ≤75 anos de idade com um bom PS (0 ou 1) e um nível de bilirrubina ≤1,5 ULN (3)

Referência:

• (1) Bond-Smith G et al. Adenocarcinoma do pâncreas. BMJ. 2012;344:e2476
• (2) NICE (fevereiro de 2018). Cancro do pâncreas
• (3) Seufferlein T et al. Adenocarcinoma pancreático: Diretrizes de prática clínica ESMO-ESDO para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii33-40
• (4) Drugs and Therapeutics Bulletin (2003);41(5): 36-39
• (5) Burris HA, Moore MJ, Anderson J; et al. Melhorias na sobrevivência e benefícios clínicos com gemcitabina como terapia de primeira linha para doentes com cancro do pâncreas avançado: um ensaio aleatório. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403-2413