Ataques ligeiros ou moderados confinados ao reto ou ao cólon descendente

• os corticosteróides rectais ou os aminossalicilatos são o tratamento de escolha; os supositórios são utilizados para a doença local do reto, enquanto os enemas são necessários quando a DII afecta o cólon descendente proximal; as espumas só actuam até ao cólon descendente distal
  
  
• nos casos resistentes, podem ser necessários esteróides orais e, raramente, cirurgia
  
  
• outras opções de tratamento para os casos refractários incluem suplementos de fibras ou meticelulose para aliviar a obstipação proximal e, por vezes, azatioprina oral

No que respeita à indução da remissão na colite ulcerosa:

Tratamento farmacológico - indução da remissão na colite ulcerosa ligeira a moderada

• Proctite
  • um aminossalicilato tópico (U1) é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou uma exacerbação inflamatória de proctite
    
    
  • se a remissão não for alcançada em 4 semanas, considerar a adição de um aminossalicilato oral (U2)
    
    
  • se for necessário tratamento adicional, considerar a adição de um corticosteroide tópico ou oral (U3) por um período limitado (normalmente 4-8 semanas, dependendo do esteroide)
    
    
  • para pessoas que recusam um aminossalicilato tópico:
    • considerar um aminossalicilato oral como tratamento de primeira linha e explicar que este não é tão eficaz como um aminossalicilato tópico
    • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, considerar a possibilidade de acrescentar um ciclo limitado de um corticosteroide tópico ou oral (U4)
      
      
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um curso de tempo limitado de um corticosteroide tópico ou oral
    
    
• Proctosigmoidite e colite ulcerosa do lado esquerdo
  • um aminossalicilato tópico é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou exacerbação inflamatória de proctosigmoidite ou CU do lado esquerdo
    
    
  • se a remissão não for alcançada em 4 semanas, considerar:
    • adicionar um aminossalicilato oral de dose elevada, OU
    • mudar para um aminossalicilato oral de dose elevada e um ciclo limitado de um corticosteroide tópico
      
      
  • se for necessário tratamento adicional, interromper os tratamentos tópicos e oferecer um aminossalicilato oral e um ciclo limitado de um corticosteroide oral
    
    
  • para as pessoas que recusam qualquer tratamento tópico:
    • considerar apenas um aminossalicilato oral de dose elevada e explicar que este não é tão eficaz como um aminossalicilato tópico.
    • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, propor um ciclo limitado de um corticosteroide oral para além do aminossalicilato de dose elevada
      
      
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um ciclo limitado de um corticosteroide tópico ou oral
    
    
• Doença extensa
  • uma combinação de um aminossalicilato tópico e de um aminossalicilato oral em dose elevada é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou uma exacerbação inflamatória de CU extensa
    
    
  • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, interromper o aminossalicilato tópico e oferecer um aminossalicilato oral de dose elevada e um ciclo limitado de um corticosteroide oral
    
    
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um curso de tempo limitado de um corticosteroide tópico ou oral
    
    

Induzir a remissão na colite ulcerosa moderada a gravemente ativa

Todas as extensões da doença - os tratamentos incluem;

• infliximab, adalimumab e golimumab
  • recomendados, no âmbito das respectivas autorizações de introdução no mercado, como opções para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos cuja doença tenha respondido inadequadamente à terapêutica convencional, incluindo corticosteróides e mercaptopurina ou azatioprina, ou que não tolerem ou tenham contra-indicações médicas para essas terapêuticas
    
    
• vedolizumab
  • recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos apenas se a empresa fornecer vedolizumab com o desconto acordado no regime de acesso dos doentes
    
    
• tofacitinib
  • recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos, quando a terapêutica convencional ou um agente biológico não pode ser tolerada ou a doença respondeu inadequadamente ou perdeu a resposta ao tratamento
    
    

Se a colite ulcerosa aguda grave

Todas as extensões da doença

Terapêutica de fase 1

• para pessoas admitidas no hospital com CU aguda grave (quer seja uma primeira apresentação ou uma exacerbação inflamatória):
  • devem ser administrados corticosteróides intravenosos para induzir a remissão E
  • avaliar a probabilidade de a pessoa necessitar de cirurgia
    
    
• considerar a ciclosporina intravenosa (U4) ou a cirurgia para as pessoas
  • que não toleram ou que recusam os corticosteróides intravenosos, OU
  • para as quais o tratamento com corticosteróides intravenosos está contraindicado
    
    
• o médico deve ter em conta a preferência da pessoa ao escolher o tratamento

Terapia da etapa 2

• considerar a adição de ciclosporina U4 intravenosa aos corticosteróides intravenosos ou considerar a cirurgia para as pessoas
  • que apresentam pouca ou nenhuma melhoria nas 72 horas seguintes ao início dos corticosteróides intravenosos, OU,
  • cujos sintomas se agravam em qualquer altura apesar do tratamento com corticosteróides
    
    
• ter em conta a preferência da pessoa ao escolher o tratamento.
  • O infliximab é recomendado como uma opção para o tratamento de exacerbações agudas de CU gravemente ativa apenas em doentes nos quais a ciclosporina está contra-indicada ou é clinicamente inadequada, com base numa avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios do tratamento em cada doente.
  • Nas pessoas que não satisfazem este critério, o infliximab só deve ser utilizado para o tratamento de exacerbações agudas de CU gravemente ativa em ensaios clínicos

Aconselha-se os prescritores a consultarem a diretriz completa (1) para obterem orientações pormenorizadas.

Notas:

• os agentes antidiarreicos não reduzem a frequência das fezes na colite e aumentam o risco de megacólon tóxico
• os antibióticos são indicados em caso de dúvida sobre o diagnóstico (por exemplo, no caso de um primeiro ataque) ou se o paciente tiver viajado recentemente para uma área onde a disenteria amebiana é endémica
  • pode ser iniciado um tratamento empírico com metronidazol e uma quinolona
  • devem ser colhidas fezes para cultura (incluindo a avaliação da toxina C difficile) em todos os doentes
    
    
• Prescrição não autorizada
  • U1 - alguns aminosalicilatos tópicos não estão autorizados para esta indicação em crianças e jovens.
  • U2 - alguns aminosalicilatos orais não estão autorizados para esta indicação em crianças e jovens.
  • U3 - o dipropionato de beclometasona só tem uma autorização de introdução no mercado no Reino Unido "como terapêutica de adição a medicamentos contendo 5-ASA em doentes que não respondem à terapêutica com 5-ASA na fase ativa". Além disso, a budesonida (oral ou rectal) e a espuma de prednisolona não estão autorizadas em crianças.
  • U4 - a ciclosporina não está autorizada para esta indicação
    
    
• colite ulcerosa distal:
  • podem ser utilizados tratamentos tópicos (supositórios) para a doença que se estende até à junção rectosigmoideia
  • se a doença for mais proximal, são úteis enemas de espuma ou líquidos
  • os corticosteróides tópicos são provavelmente menos eficazes do que a mesalazina tópica para alcançar a remissão
  • a remissão clínica (e endoscópica) pode ser evidente em até 64% (52%) dentro de 2 semanas de terapia com mesalazina tópica
    • os esteróides tópicos podem ser utilizados como terapêutica de segunda linha em doentes intolerantes à mesalazina tópica
  • a prednisolona rectal ou a hidrocortisona não devem ser utilizadas a longo prazo porque podem ter efeitos secundários consideráveis - até 50% são absorvidos sistemicamente
    • os esteróides são rapidamente metabolizados no fígado, pelo que os esteróides que são rapidamente metabolizados no fígado, como o metassulfobenzoato de prednisolona, são menos susceptíveis de causar efeitos secundários sistémicos
  • a mesalazina oral isolada ou a mesalazina tópica isolada são tratamentos igualmente eficazes - no entanto, o tratamento combinado é mais benéfico
  • podem ser necessários corticosteróides orais se a terapêutica tópica e oral for ineficaz
  • pode ser necessária mesalazina oral adicional ou, em alternativa, prednisolona oral em doentes que falharam o tratamento com mesalazina tópica e corticosteróides tópicos
• doença aguda do lado esquerdo e extensa:
  • doses de mesalazina oral >3 g por dia são mais eficazes do que doses mais baixas (5)
  • o tratamento combinado com mesalazina tópica e mesalazina oral pode ser eficaz na indução da remissão na colite do lado esquerdo e na colite extensa
  • os esteróides orais estão indicados na doença ligeira que não responde ao tratamento tópico; os esteróides orais também estão indicados na doença moderada (por exemplo, doentes com diarreia sanguinolenta)

Notas:

• a colite grave deve ser encaminhada com urgência para o hospital
• os esteróides são utilizados para induzir a remissão nas recidivas da colite ulcerosa, mas não têm qualquer papel na terapêutica de manutenção (5)

Referência

1. NICE. Ulcerative colitis: management. Diretriz NICE NG130. Publicado em maio de 2019, revisto em fevereiro de 2025
2. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Terceiro consenso europeu baseado em evidências sobre o diagnóstico e tratamento da colite ulcerosa. Parte 2: gestão atual. J Crohns Colitis. 2017 Jul 1;11(7):769-84.