Tratamento da colite ulcerosa aguda

Tratamento farmacológico - indução da remissão na colite ulcerosa ligeira a moderada

• Proctite
  • um aminosalicilato tópico (U1) é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou exacerbação inflamatória de proctite
    
    
  • se a remissão não for alcançada em 4 semanas, considerar a adição de um aminossalicilato oral (U2)
    
    
  • se for necessário tratamento adicional, considerar a adição de um corticosteroide tópico ou oral (U3) por um período limitado (normalmente 4-8 semanas, dependendo do esteroide)
    
    
  • para pessoas que recusam um aminossalicilato tópico:
    • considerar um aminossalicilato oral como tratamento de primeira linha e explicar que este não é tão eficaz como um aminossalicilato tópico
    • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, considerar a possibilidade de acrescentar um ciclo limitado de um corticosteroide tópico ou oral (U4)
      
      
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um curso de tempo limitado de um corticosteroide tópico ou oral
    
    
• Proctosigmoidite e colite ulcerosa do lado esquerdo
  • um aminossalicilato tópico é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou exacerbação inflamatória de proctosigmoidite ou CU do lado esquerdo
    
    
  • se a remissão não for alcançada em 4 semanas, considerar:
    • adicionar um aminossalicilato oral de dose elevada, OU
    • mudar para um aminossalicilato oral de dose elevada e um ciclo limitado de um corticosteroide tópico
      
      
  • se for necessário tratamento adicional, interromper os tratamentos tópicos e oferecer um aminossalicilato oral e um ciclo limitado de um corticosteroide oral
    
    
  • para as pessoas que recusam qualquer tratamento tópico:
    • considerar apenas um aminossalicilato oral de dose elevada e explicar que este não é tão eficaz como um aminossalicilato tópico.
    • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, propor um ciclo limitado de um corticosteroide oral para além do aminossalicilato de dose elevada
      
      
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um ciclo limitado de um corticosteroide tópico ou oral
    
    
• Doença extensa
  • uma combinação de um aminossalicilato tópico e de um aminossalicilato oral em dose elevada é o tratamento de primeira linha para pessoas com uma primeira apresentação ligeira a moderada ou uma exacerbação inflamatória de CU extensa
    
    
  • se a remissão não for alcançada no prazo de 4 semanas, interromper o aminossalicilato tópico e oferecer um aminossalicilato oral de dose elevada e um ciclo limitado de um corticosteroide oral
    
    
  • para as pessoas que não toleram os aminossalicilatos, considerar um curso de tempo limitado de um corticosteroide tópico ou oral

Induzir a remissão na colite ulcerosa moderada a gravemente ativa

Todas as extensões da doença

• infliximab, adalimumab e golimumab (3)
  • recomendados, no âmbito das respectivas autorizações de introdução no mercado, como opções para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos cuja doença tenha respondido inadequadamente à terapêutica convencional, incluindo corticosteróides e mercaptopurina ou azatioprina, ou que não tolerem ou tenham contra-indicações médicas para essas terapêuticas
    
    
• vedolizumab (4)
  • recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como uma opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos apenas se a empresa fornecer vedolizumab com o desconto acordado no regime de acesso dos doentes
    
    
• tofacitinib (5)
  • recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos, quando a terapêutica convencional ou um agente biológico não puderem ser tolerados ou a doença tiver respondido de forma inadequada ou tiver perdido a resposta ao tratamento

• filgotinib é um inibidor seletivo da tirosina quinase JAK1 associada a Janus, normalmente utilizado na artrite reumatoide. O NICE recomenda agora a utilização deste medicamento como uma opção em pessoas que estão a ter uma crise moderada a grave de colite ulcerosa. (6) Só pode ser administrado em adultos e em determinadas condições. Estas condições verificam-se se os tratamentos mais convencionais utilizados numa crise
• Não forem tolerados pelo doente.
• Não estão a resultar num tratamento eficaz resposta efectiva à doença.
• Não estão a resultar em qualquer resposta à doença.

ozanimod (7) é um modulador dos receptores de esfingosina-1-fosfato, que impede o movimento dos linfócitos para fora dos gânglios linfáticos, limitando assim a inflamação intestinal. O NICE recomendou o ozanimod como uma opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos. Foi demonstrado que é tão eficaz como os tratamentos convencionais. Só pode ser utilizado se:

• O tratamento convencional não puder ser tolerado ou não estiver a funcionar suficientemente bem e o infliximab não for adequado; ou
• O tratamento biológico não puder ser tolerado ou não estiver a funcionar suficientemente bem.

• upadacitinib é um inibidor seletivo e reversível da tirosina quinase JAK1 associada a Janus, mais utilizado na artrite reumatoide. O NICE recomendou-o como uma opção para o tratamento da colite ulcerosa moderadamente a gravemente ativa em adultos. (8) Só pode ser utilizada se os tratamentos convencionais não forem tolerados ou tiverem deixado de funcionar. Pensa-se que é tão eficaz como os outros tratamentos disponíveis.

• mirikizumab é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe a libertação de citocinas pró-inflamatórias e foi recomendado pelo NICE como uma opção para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em adultos quando o tratamento convencional ou biológico não pode ser tolerado, ou a doença não respondeu suficientemente bem ou perdeu a resposta ao tratamento, mas apenas se: (9)
• um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa não tiver funcionado (resposta inadequada ou perda de resposta ao tratamento) ou
• um inibidor do TNF-alfa não for tolerado ou não for adequado.

• O etrasimod é agora recomendado pelo NICE como uma opção para a colite ulcerosa moderadamente a gravemente ativa em pessoas com 16 anos ou mais, quando os tratamentos convencionais ou biológicos não podem ser tolerados ou a doença não respondeu suficientemente bem ou perdeu a resposta ao tratamento. (9) As comparações indirectas sugerem que pode funcionar melhor do que o adalimumab e ser tão eficaz como outros tratamentos habituais para a colite ulcerosa moderada a gravemente ativa que não tenha sido previamente tratada com um tratamento avançado.

Se a colite ulcerosa aguda grave

Todas as extensões da doença

Terapêutica de fase 1

• para pessoas admitidas no hospital com colite ulcerosa aguda grave (quer seja uma primeira apresentação ou uma exacerbação inflamatória):
  • devem ser oferecidos corticosteróides intravenosos para induzir a remissão E
  • avaliar a probabilidade de a pessoa necessitar de cirurgia
    
    
• considerar a ciclosporina intravenosa (U4) ou a cirurgia para as pessoas
  • que não toleram ou que recusam os corticosteróides intravenosos, OU
  • para as quais o tratamento com corticosteróides intravenosos está contraindicado
    
    
• os médicos devem ter em conta a preferência da pessoa ao escolher o tratamento

Terapia da etapa 2

• considerar a adição de ciclosporina U4 intravenosa aos corticosteróides intravenosos ou considerar a cirurgia para as pessoas
  • que apresentam pouca ou nenhuma melhoria nas 72 horas seguintes ao início dos corticosteróides intravenosos, OU,
  • cujos sintomas se agravam em qualquer altura apesar do tratamento com corticosteróides
    
    
• ter em conta a preferência da pessoa ao escolher o tratamento.
  • O infliximab é recomendado como uma opção para o tratamento de exacerbações agudas de CU gravemente ativa apenas em doentes nos quais a ciclosporina está contra-indicada ou é clinicamente inadequada, com base numa avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios do tratamento em cada doente.
  • Nas pessoas que não cumprem este critério, o infliximab só deve ser utilizado para o tratamento de exacerbações agudas de CU gravemente ativa em ensaios clínicos

Aconselha-se os prescritores a consultarem a diretriz completa (1) para obterem orientações pormenorizadas.

Notas:

• os agentes antidiarreicos não reduzem a frequência das fezes na colite e aumentam o risco de megacólon tóxico (2)
• os antibióticos são indicados em caso de dúvida sobre o diagnóstico (por exemplo, no caso de um primeiro ataque) ou se o paciente tiver viajado recentemente para uma área onde a disenteria amebiana é endémica (2)
  • pode iniciar-se um tratamento empírico com metronidazol e uma quinolona
  • devem ser colhidas fezes para cultura (incluindo a avaliação da toxina C difficile) em todos os doentes
    
    
• Prescrição não autorizada
  • U1 - alguns aminosalicilatos tópicos não estão autorizados para esta indicação em crianças e jovens.
  • U2 - alguns aminosalicilatos orais não estão autorizados para esta indicação em crianças e jovens.
  • U3 - o dipropionato de beclometasona só tem uma autorização de introdução no mercado no Reino Unido "como terapêutica de adição a medicamentos contendo 5-ASA em doentes que não respondem à terapêutica com 5-ASA na fase ativa". Além disso, a budesonida (oral ou rectal) e a espuma de prednisolona não estão autorizadas em crianças.
  • U4 - a ciclosporina não está autorizada para esta indicação

Referência:

1. NICE. Ulcerative colitis: management. Diretriz NICE NG130. Publicado em maio de 2019, revisto em fevereiro de 2025
2. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. Diretrizes de prática clínica da AGA sobre a gestão da colite ulcerosa moderada a grave. Gastroenterologia. 2020 Abr;158(5):1450-61.
3. Infliximab, adalimumab e golimumab para o tratamento da colite ulcerosa moderada a severamente ativa após a falha da terapia convencional (incluindo uma revisão do TA140 e TA262); NICE Technology Appraisal (Feb 2015).
4. Vedolizumab para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa; NICE Technology Appraisal Guidance, junho de 2015
5. Banerjee R et al. Tofacitinib use in ulcerative colitis: Um consenso de peritos para a prática clínica quotidiana. Indian J Gastroenterol. 2024 Feb;43(1):22-35.
6. Filgotinib para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa. NICE Technology appraisal guidance, junho de 2022
7. Ozanimod para o tratamento da colite ulcerosa moderadamente a gravemente ativa; NICE Technology appraisal guidance, outubro de 2022
8. Upadacitinib para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa; NICE Technology appraisal guidance, janeiro de 2023
9. Mirikizumab para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa; Orientações de avaliação tecnológica, outubro de 2023
10. Etrasimod para o tratamento da colite ulcerosa moderada a gravemente ativa em pessoas com 16 anos ou mais; NICE Technology appraisal guidance, março de 2024