Tratamento da disfunção ovulatória

Encaminhamento para um especialista em infertilidade.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica as perturbações da ovulação em 3 grupos.

• Grupo I: insuficiência hipotalâmica hipofisária (amenorreia hipotalâmica ou hipogonadismo hipogonadotrófico)
  
  
• Grupo II: disfunção hipotalâmica-pituitária-ovariana (predominantemente síndroma dos ovários poliquísticos)
  
  
• Grupo III: falência ovárica

Perturbações da ovulação do Grupo I da OMS

• Aconselhar as mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo I da OMS que podem melhorar as suas hipóteses de ovulação regular, de conceção e de uma gravidez sem complicações
  • aumentando o seu peso corporal se tiverem um IMC inferior a 19 e/ou
  • moderando os seus níveis de exercício físico se praticarem níveis elevados de exercício físico
    
    
• oferecer às mulheres com perturbações da ovulação do grupo I da OMS a administração pulsátil de hormona libertadora de gonadotrofinas ou de gonadotrofinas com atividade da hormona luteinizante para induzir a ovulação

Perturbações da ovulação do grupo II da OMS

Em mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que estejam a receber tratamento de primeira linha para estimulação ovárica:

• Aconselhar as mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo II da OMS com um IMC igual ou superior a 30 a perderem peso. Informá-las de que esta medida, por si só, pode restabelecer a ovulação, melhorar a sua resposta aos agentes de indução da ovulação e ter um impacto positivo nos resultados da gravidez
• propor às mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo II da OMS um dos seguintes tratamentos, tendo em conta os potenciais efeitos adversos, a facilidade e o modo de utilização, o IMC da mulher e a monitorização necessária
  • citrato de clomifeno ou
  • metformina
  • ou uma combinação dos tratamentos acima referidos
• para as mulheres que estão a tomar citrato de clomifeno, oferecer monitorização por ultra-sons durante, pelo menos, o primeiro ciclo de tratamento para garantir que estão a tomar uma dose que minimiza o risco de gravidez múltipla
• para as mulheres que estão a tomar citrato de clomifeno, não continuar o tratamento por mais de 6 meses
• as mulheres a quem é prescrita metformina devem ser informadas dos efeitos secundários associados à sua utilização (tais como náuseas, vómitos e outros distúrbios gastrointestinais).

Em mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que se sabe serem resistentes ao citrato de clomifeno:

• Para as mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que se sabe serem resistentes ao citrato de clomifeno, considerar um dos seguintes tratamentos de segunda linha, dependendo das circunstâncias clínicas e da preferência da mulher:
  • perfuração laparoscópica do ovário ou
  • tratamento combinado com citrato de clomifeno e metformina, se ainda não tiver sido proposto como tratamento de primeira linha ou
  • gonadotrofinas
• as mulheres com síndroma dos ovários poliquísticos que estão a ser tratadas com gonadotrofinas não devem receber tratamento concomitante com agonista da hormona libertadora de gonadotrofinas, uma vez que não melhora as taxas de gravidez e está associado a um risco acrescido de hiperestimulação ovárica

Amenorreia hiperprolactinémica - agonistas da dopamina

• As mulheres com perturbações ovulatórias devidas a hiperprolactinémia devem receber tratamento com agonistas da dopamina, como a bromocriptina. A segurança da utilização na gravidez e a minimização dos custos devem ser tidas em conta aquando da prescrição

Notas:

• supositórios vaginais de progesterona a partir do segundo ou terceiro dia do aumento da temperatura corporal basal podem ser usados para corrigir uma deficiência da fase lútea.
• o clomifeno - que promove a libertação de gonadotrofinas bloqueando os locais receptores hipotalâmicos para o estradiol - é frequentemente utilizado para corrigir a anovulação. O tratamento começa no início da fase folicular.
• o crescimento folicular sem ovulação falha implica a ausência do pico de LH; a ovulação pode ser completada pela utilização de gonadotrofina coriónica humana - hCG - quando o folículo atinge 18 cm de diâmetro, avaliado por ecografia.
• O clomifeno induz a ovulação em 70% das mulheres anovulatórias. A principal complicação é o aumento do risco de gravidez múltipla. O muco cervical pode também tornar-se menos recetivo aos espermatozóides devido ao efeito anti-estrogénio
• existem provas de que o tratamento com clomifeno mais dexametasona resultou numa melhoria significativa da taxa de gravidez em comparação com o clomifeno isolado, tal como o clomifeno mais o pré-tratamento com contraceptivos orais combinados (2)
• a revisão mostra evidências que apoiam a eficácia do atual tratamento de primeira linha, o clomifeno (2)

Referência:

1. NICE. Problemas de fertilidade: avaliação e tratamento. Diretriz clínica CG156. Publicado em fevereiro de 2013, última atualização em setembro de 2017
2. Carson SA, Kallen AN; Diagnosis and Management of Infertility: A Review. JAMA. 2021 Jul 6;326(1):65-76.