Gestão da infertilidade

Factores masculinos - roupa larga, abstinência de banhos quentes, clomifeno, inseminação intra-uterina ou de dador.

Disfunção ovulatória - citrato de clomifeno, gonadotrofinas, GnRH pulsátil, bromocriptina.

Deficiência da fase lútea - progesterona, clomifeno.

Lesão tubária - cirurgia.

Fator cervical - duchas de bicarbonato, inseminação intra-uterina.

Endometriose - a ablação laparoscópica pode aumentar a fecundidade a curto prazo, ou seja, a capacidade de engravidar, mas não as taxas de fertilidade a longo prazo. A reprodução assistida pode ser aconselhada, especialmente porque contorna qualquer presença peritoneal de factores inibitórios da função gamética.

Infertilidade inexplicada (1)

• não oferecer agentes orais de estimulação ovárica (como o citrato de clomifeno, o anastrozol ou o letrozol) a mulheres com infertilidade inexplicada
• oferecer tratamento de FIV a mulheres com infertilidade inexplicada que não tenham concebido após 2 anos (o que pode incluir até 1 ano antes das investigações de fertilidade) de relações sexuais regulares sem proteção

Inseminação intra-uterina (1)

• para pessoas com infertilidade inexplicada, endometriose ligeira ou "infertilidade ligeira de fator masculino", que têm relações sexuais regulares sem proteção:
  • não oferecer rotineiramente a inseminação intra-uterina, com ou sem estimulação ovárica (as circunstâncias excepcionais incluem, por exemplo, quando as pessoas têm objecções sociais, culturais ou religiosas à FIV) aconselhá-las a tentar engravidar durante um total de 2 anos (o que pode incluir até 1 ano antes das investigações de fertilidade) antes de ser considerada a FIV

Notas:

• A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica as perturbações da ovulação em 3 grupos.
  Perturbações da ovulação do grupo I da OMS Distúrbios da ovulação do Grupo II da OMS Em mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que recebem tratamento de primeira linha para estimulação ovárica: Em mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que se sabe serem resistentes ao citrato de clomifeno:
  Amenorreia hiperprolactinémica - agonistas da dopamina
  • Grupo I: insuficiência hipotalâmica hipofisária (amenorreia hipotalâmica ou hipogonadismo hipogonadotrófico)
    
    
  • Grupo II: disfunção hipotalâmica-pituitária-ovariana (predominantemente síndroma dos ovários poliquísticos)
    
    
  • Grupo III: falência ovárica
  • aconselhar as mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo I da OMS que podem melhorar as suas hipóteses de ovulação regular, de conceção e de uma gravidez sem complicações
    • aumentando o seu peso corporal se o seu IMC for inferior a 19 e/ou
    • moderando os seus níveis de exercício se praticarem níveis elevados de exercício
  • oferecer às mulheres com perturbações da ovulação do grupo I da OMS a administração pulsátil de hormona libertadora de gonadotrofinas ou de gonadotrofinas com atividade da hormona luteinizante para induzir a ovulação
    
    
  • aconselhar as mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo II da OMS que tenham um IMC igual ou superior a 30 a perder peso. Informá-las de que esta medida, por si só, pode restaurar a ovulação, melhorar a sua resposta aos agentes de indução da ovulação e ter um impacto positivo nos resultados da gravidez
    
    
  • propor às mulheres com infertilidade anovulatória do Grupo II da OMS um dos seguintes tratamentos, tendo em conta os potenciais efeitos adversos, a facilidade e o modo de utilização, o IMC da mulher e a monitorização necessária
    • citrato de clomifeno ou
    • metformina
    • ou uma combinação dos tratamentos acima referidos
      
      
  • para as mulheres que estão a tomar citrato de clomifeno, oferecer monitorização por ultra-sons durante, pelo menos, o primeiro ciclo de tratamento para garantir que estão a tomar uma dose que minimiza o risco de gravidez múltipla
    
    
  • para as mulheres que estão a tomar citrato de clomifeno, não continuar o tratamento por mais de 6 meses
    
    
  • as mulheres que tomam metformina devem ser informadas dos efeitos secundários associados à sua utilização (tais como náuseas, vómitos e outros distúrbios gastrointestinais)
    
    
  • para as mulheres com perturbações da ovulação do Grupo II da OMS que se sabe serem resistentes ao citrato de clomifeno, considerar um dos seguintes tratamentos de segunda linha, dependendo das circunstâncias clínicas e da preferência da mulher
    • perfuração laparoscópica do ovário ou
    • tratamento combinado com citrato de clomifeno e metformina, se ainda não tiver sido proposto como tratamento de primeira linha ou
    • gonadotrofinas
      
      
  • as mulheres com síndroma dos ovários poliquísticos que estão a ser tratadas com gonadotrofinas não devem receber tratamento concomitante com agonista da hormona libertadora de gonadotrofinas, uma vez que não melhora as taxas de gravidez e está associado a um risco acrescido de hiperestimulação ovárica
  • às mulheres com perturbações ovulatórias devidas a hiperprolactinémia deve ser proposto um tratamento com agonistas da dopamina, como a bromocriptina. Deve ser tida em conta a segurança da utilização na gravidez e a minimização dos custos aquando da prescrição

Referência

1. NICE. Problemas de fertilidade: avaliação e tratamento. Diretriz clínica CG156. Publicado em fevereiro de 2013, última atualização em setembro de 2017