Tratamento da infertilidade masculina

Todos os factores de risco devem ser identificados e combatidos, tais como

• redução do consumo de tabaco e de álcool
• as medidas sugeridas incluem evitar saunas, banhos quentes, o uso de roupa interior apertada e outras situações em que a temperatura escrotal possa aumentar
• se estiver presente uma varicocelo, foi feita anteriormente uma ligadura das veias afectadas para tentar melhorar a qualidade do sémen - no entanto, uma revisão sistemática afirma que não há provas de que o tratamento de varicocelos em homens de casais com subfertilidade inexplicável melhore as hipóteses de conceção do casal (1). O NICE também desaconselha a eficácia do tratamento das varicocele na melhoria da fertilidade (2)
• qualquer infeção deve ser tratada

Um baixo volume de sémen pode produzir um contacto insuficiente com o muco cervical para uma migração adequada dos espermatozóides, podendo ser ultrapassado por inseminação artificial com o sémen da parceira.

Um volume elevado de sémen mas um número reduzido de espermatozóides pode ser ultrapassado através da concentração do sémen - a recolha de um "ejaculado dividido" é muitas vezes útil, uma vez que, frequentemente, a maioria dos espermatozóides está presente na primeira parte do ejaculado.

A oligospermia pode responder a tratamentos como o clomifeno ou o interferão - embora esta condição não seja atualmente um obstáculo ao sucesso da fertilização in vitro

• o citrato de clomifeno é um agente bem estabelecido que foi descrito para tratar empiricamente a oligospermia idiopática (2)
  • o citrato de clomifeno aumenta a secreção hipofisária ao bloquear a inibição por retroação do estradiol, aumentando assim os níveis séricos da hormona folículo-estimulante (FSH) e da hormona luteinizante (LH), sendo que esta última gonadotropina estimula a síntese testicular de testosterona

A azoospermia devida a um bloqueio mecânico pode responder a uma epididimovasostomia. A taxa de sucesso é de 50%, desde que a espermatogénese subjacente seja normal.

Quando a qualidade do sémen não pode ser melhorada, a inseminação intra-uterina programada para coincidir com a ovulação pode ser bem sucedida. Esta técnica também pode ser eficaz em casos de infertilidade associada a anticorpos contra o esperma feminino, uma vez que o muco cervical é a principal fonte desses anticorpos.

A fertilização in vitro com esperma de homens com oligospermia ou morfologia anormal pode ser efectuada com ICSI (injeção intracitoplasmática de esperma). A extração de esperma testicular (TESE)/ICSI representa atualmente o tratamento de escolha para a infertilidade masculina resultante de azoospermia não obstrutiva (3)

• a extração de esperma testicular é um procedimento viável e bem sucedido
  • entre as técnicas cirúrgicas, a extração de esperma testicular (TESE) e a aspiração microcirúrgica de esperma epididimal (MESA) tornaram-se as técnicas mais populares
  • os espermatozóides testiculares podem ser retirados do testículo em até 70% dos pacientes, mesmo em casos de azoospermia testicular e distúrbios graves da espermatogénese. No entanto, a lesão cirúrgica do testículo pode também comprometer o compartimento intersticial do testículo, tendo como consequência a deficiência de testosterona

A inseminação artificial com esperma de dador pode ser considerada nos doentes com azoospermia em que a TESE não é possível.

A NICE sugere que (2):

• no que respeita a roupa interior apertada
  • os homens devem ser informados de que existe uma associação entre o aumento da temperatura escrotal e a redução da qualidade do sémen, mas que não é certo que o uso de roupa interior larga melhore a fertilidade
• Controlo médico:
  • os homens com hipogonadismo hipogonadotrófico devem receber medicamentos à base de gonadotrofinas, uma vez que estes são eficazes na melhoria da fertilidade
• Tratamento cirúrgico (infertilidade de fator masculino)
  • Se existirem conhecimentos especializados adequados, deve ser proposta aos homens com azoospermia obstrutiva a correção cirúrgica da obstrução epididimária, uma vez que é provável que esta restaure a permeabilidade do ducto e melhore a fertilidade. A correção cirúrgica deve ser considerada como uma alternativa à recuperação cirúrgica do esperma e à FIV
  • os homens não devem ser submetidos a cirurgia para varicoceles como forma de tratamento da fertilidade, porque não melhora as taxas de gravidez
• Tratamento da insuficiência ejaculatória
  • O tratamento da insuficiência ejaculatória pode restaurar a fertilidade sem a necessidade de métodos invasivos de recuperação de esperma ou o uso de procedimentos de reprodução assistida. No entanto, é necessária uma avaliação mais aprofundada das diferentes opções de tratamento

Referências:

1. Evers JH, Collins J, Clarke J.Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000479
2. NICE. Problemas de fertilidade: avaliação e tratamento. Diretriz clínica CG156. Publicado em fevereiro de 2013, última atualização em setembro de 2017
3. Pantke P et al. Recuperação de Esperma Testicular em Homens Azoospérmicos Suplementos Europeus de Urologia2008; 7 (12):703-714.