Gestão e momento do parto

• o diagnóstico precoce é essencial
• suplementação de ferro e ácido fólico
• controlo regular dos níveis de hemoglobina
• aumento do nível de controlo na clínica pré-natal
• marcação do parto numa unidade especializada

O NICE forneceu orientações sobre o diagnóstico e a avaliação de gravidezes múltiplas (1)

Determinação da idade gestacional e da corionicidade

• oferecer às mulheres com uma gravidez de gémeos ou trigémeos uma ecografia no primeiro trimestre para estimar a idade gestacional e determinar a corionicidade e a amnionicidade (idealmente, estas devem ser realizadas na mesma ecografia)
  • corionicidade
    • número de membranas coriónicas (externas) que envolvem os bebés numa gravidez múltipla. Se houver apenas 1 membrana, a gravidez é descrita como monocoriónica; se houver 2, a gravidez é dicoriónica; e se houver 3, a gravidez é tricoriónica. As gravidezes gemelares monocoriónicas e as gravidezes triplas monocoriónicas ou dicoriónicas apresentam riscos mais elevados porque os bebés partilham uma placenta
  • amniocidade
    • número de amniões (membranas internas) que envolvem os bebés numa gravidez múltipla. As gravidezes com 1 amnião (para que todos os bebés partilhem um saco amniótico) são descritas como monoamnióticas; as gravidezes com 2 amniões são diamnióticas; e as gravidezes com 3 amniões são triamnióticas
      
• determinar a corionicidade e a amnionicidade no momento da deteção de uma gravidez de gémeos ou trigémeos por ecografia, utilizando
  • o número de massas placentárias
  • a presença de membrana(s) amniótica(s) e a espessura da(s) membrana(s)
  • o sinal lambda ou T.
    
• Atribuir uma nomenclatura aos bebés (por exemplo, superior e inferior, ou esquerdo e direito) em caso de gravidez de gémeos e trigémeos e documentar claramente essa nomenclatura nas notas da mulher para garantir a coerência durante toda a gravidez
  
• se uma mulher com uma gravidez de gémeos ou trigémeos se apresentar após as 14+0 semanas, determinar a corionicidade e a amnionicidade o mais cedo possível por ecografia, utilizando todos os seguintes elementos
  • o número de massas placentárias
  • presença de membrana(s) amniótica(s) e espessura da(s) membrana(s)
  • sinal lambda ou T
  • sexo fetal discordante
    
• Se não for possível determinar a corionicidade ou a amnionicidade por ecografia no momento da deteção da gravidez de gémeos ou trigémeos, procure uma segunda opinião junto de um ecografista sénior ou encaminhe a mulher para um profissional de saúde competente na determinação da corionicidade e da amnionicidade por ecografia o mais rapidamente possível
  
• se for difícil determinar a corionicidade, mesmo após o encaminhamento (por exemplo, porque a mulher fez a marcação no final da gravidez), gerir a gravidez como uma gravidez monocoriónica até prova em contrário
  
• utilizar o bebé maior para estimar a idade gestacional em gravidezes de gémeos e trigémeos para evitar o risco de a estimar a partir de um bebé com patologia de crescimento precoce.

Monitorização da restrição do crescimento intrauterino

• em cada ecografia a partir das 24 semanas, propor às mulheres com uma gravidez de gémeos dicoriónicos ou de trigémeos tricoriónicos uma monitorização diagnóstica da discordância do peso fetal utilizando 2 ou mais parâmetros biométricos e os níveis de líquido amniótico. Para avaliar os níveis de líquido amniótico, medir a bolsa vertical mais profunda (DVP) de cada lado da membrana amnióticaestimar a discordância do peso fetal utilizando dois ou mais parâmetros biométricos
• continuar a monitorizar a discordância do peso fetal em intervalos que não excedam
  • 28 dias para as mulheres com uma gravidez de gémeos dicoriónicos
  • 14 dias para as mulheres com uma gravidez tripla tricoriónica
• calcular e documentar a discordância do peso fetal estimado (EFW) para gémeos dicoriónicos utilizando a fórmula abaixo:
  • ([EFW feto maior - EFW feto menor] ÷ EFW feto maior) × 100
• calcular e documentar a discordância EFW para trigémeos tricoriónicos utilizando a fórmula seguinte
  • ([EFW feto maior - EFW feto mais pequeno] ÷ EFW feto maior) × 100 e
  • ([EFW feto maior - EFW feto médio] ÷ EFW feto maior) × 100
• aumentar a monitorização diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para, pelo menos, uma vez por semana, e incluir a avaliação Doppler do fluxo da artéria umbilical para cada bebé, se
  • houver uma discordância do EFW de 20% ou mais e/ou
  • o EFW de qualquer um dos bebés estiver abaixo do 10º centile para a idade gestacional
• encaminhar as mulheres com uma gravidez de gémeos dicoriónicos ou de trigémeos tricoriónicos para um centro de medicina fetal de nível terciário se houver uma discordância de 25% ou mais no EFW e se o EFW de qualquer um dos bebés for inferior ao percentil 10 para a idade gestacional, porque este é um indicador clinicamente importante de restrição selectiva do crescimento fetal

Rastreio de anomalias estruturais

• oferecer rastreio de anomalias estruturais (como anomalias cardíacas) em gravidezes de gémeos e trigémeos como nos cuidados pré-natais de rotina
• considerar a marcação de ecografias em gravidezes de gémeos e trigémeos numa idade gestacional ligeiramente mais tardia do que em gravidezes únicas e estar ciente de que as ecografias demorarão mais tempo a realizar
• reservar 45 minutos para a ecografia de anomalias nas gravidezes de gémeos e trigémeos
• 30 minutos para o exame de crescimento nas gravidezes gemelares e tripartidas.

Monitorização da síndrome de transfusão feto-fetal

• oferecer um acompanhamento diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal às mulheres com uma gravidez monocoriónica de gémeos ou trigémeos. Monitorizar com ultra-sons de 14 em 14 dias a partir das 16 semanas até ao nascimento
• utilizar a avaliação por ultra-sons, com uma membrana amniótica visível na imagem de medição, para monitorizar a síndrome de transfusão feto-fetal. Medir a profundidade da DVP do líquido amniótico em ambos os lados da membrana amniótica
• Aumentar a frequência da monitorização diagnóstica da síndrome de transfusão feto-fetal no segundo e terceiro trimestres da mulher para, pelo menos, uma vez por semana, se existirem preocupações quanto a diferenças entre os níveis de líquido amniótico dos bebés (uma diferença na profundidade DVP de 4 cm ou mais). Incluir uma avaliação Doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebé
• encaminhar a mulher para um centro de medicina fetal de nível terciário se for diagnosticada a síndrome de transfusão feto-fetal, com base no seguinte
  • o saco amniótico de 1 bebé tem uma profundidade de DVP inferior a 2 cm e
  • o saco amniótico de outro bebé tem uma profundidade de DVP
    • mais de 8 cm antes das 20+0 semanas de gravidez ou
    • mais de 10 cm a partir das 20+0 semanas
• encaminhar a mulher para o seu obstetra especialista nomeado para gravidez múltipla no segundo ou terceiro trimestre para avaliação e monitorização adicionais se
  • o saco amniótico de 1 bebé tiver uma profundidade de DVP dentro dos limites normais e
  • o saco amniótico de outro bebé tem uma profundidade DVP de
    • menos de 2 cm ou
    • 8 cm ou mais

O NICE emitiu orientações sobre o momento do parto em caso de gravidez múltipla (1):

• explicar às mulheres com uma gravidez de gémeos que cerca de 60 em cada 100 gravidezes de gémeos resultam em parto espontâneo antes das 37 semanas
  
  
• explicar às mulheres com uma gravidez de trigémeos que cerca de 75 em cada 100 gravidezes de trigémeos resultam num parto espontâneo antes das 35 semanas
  
  
• explicar às mulheres com uma gravidez de gémeos ou trigémeos que o nascimento pré-termo espontâneo e o nascimento pré-termo planeado estão associados a um risco acrescido de internamento numa unidade neonatal
  
  
• explicar às mulheres com uma gravidez de gémeos dicoriónicos diamnióticos sem complicações que
  • o parto planeado a partir das 37+0 semanas não parece estar associado a um risco acrescido de resultados adversos neonatais graves e
  • a continuação da gravidez para além das 37+6 semanas aumenta o risco de morte fetal
    
    
• explicar às mulheres com uma gravidez de gémeos diamnióticos monocoriónicos sem complicações que
  • o parto planeado a partir das 36+0 semanas não parece estar associado a um risco acrescido de resultados adversos neonatais graves e
  • a continuação da gravidez para além das 36+6 semanas aumenta o risco de morte fetal
    
    
• explicar às mulheres com uma gravidez gemelar monoamniótica monocoriónica sem complicações que o parto planeado entre as 32+0 e as 33+6 semanas não parece estar associado a um risco acrescido de resultados adversos neonatais graves. Explique também que:
  • estes bebés terão normalmente de ser internados na unidade neonatal e têm um risco acrescido de problemas respiratórios
  • a continuação da gravidez para além das 33+6 semanas aumenta o risco de morte fetal
    
    
• explique às mulheres com uma gravidez triamniótica tricoriónica ou triamniótica dicoriónica não complicada que continuar a gravidez para além das 35+6 semanas aumenta o risco de morte fetal
  
  
• explicar às mulheres com uma gravidez triamniótica monocoriónica ou tripla que envolva um âmnio partilhado que o momento do parto será decidido e discutido com cada mulher individualmente

Para mais pormenores, consultar NICE (abril de 2024). Gravidez de gémeos e trigémeos

Referência:

• NICE (abril de 2024). Gravidez de gémeos e trigémeos