Avaliação clínica de hemorragias uterinas anormais

Muitas condições podem ser responsáveis pela hemorragia uterina anormal (SUA).

A avaliação das mulheres com hemorragia uterina anormal requer uma história clínica e um exame físico, bem como testes e estudos laboratoriais, conforme necessário. (1)

No período pré-menarca

• as causas potenciais de hemorragia uterina anormal incluem: malignidade, traumatismo, abuso ou agressão sexual
• é importante efetuar um exame físico (possivelmente sob anestesia), uma vez que 54% dos casos estão associados a lesões focais do trato genital e 21% destas lesões podem ser malignas (1)

Durante os anos férteis, as doentes com AUB podem apresentar qualquer alteração na frequência ou duração da menstruação, na quantidade de fluxo sanguíneo ou na hemorragia intermenstrual (2)
Avaliação geral

• determinar se a hemorragia está
  • relacionada com a gravidez
  • primeira causa a considerar neste grupo de doentes
  • inquirir sobre os padrões do ciclo, contraceção e atividade sexual e sobre os sintomas relacionados com a gravidez, por exemplo - náuseas, aumento de peso, frequência urinária
  • se a doente se queixar de dor pélvica, pensar em causas hemorrágicas relacionadas com a gravidez, como aborto espontâneo, gravidez ectópica, etc.
  • se a hemorragia for proveniente do canal cervical e não de outro local
• avaliar a anemia

Uma vez confirmado ou suspeitado que a hemorragia é de origem uterina (e se não for possível identificar qualquer outra fonte), a avaliação deve ser efectuada de forma sistémica (para abordar cada componente da sistema de classificação "PALM-COEIN") (2)

• perturbações da ovulação
  • as anomalias menstruais associadas podem variar desde a amenorreia, passando por hemorragias extremamente ligeiras e pouco frequentes, até episódios imprevisíveis e hemorragias extremas que requerem intervenção médica ou cirúrgica
  • muitos distúrbios ovulatórios podem ser atribuídos a endocrinopatias, por exemplo
    • síndroma dos ovários poliquísticos - hirsutismo, acne, acantose nigricans, obesidade
    • doenças da hipófise - galactorreia, dores de cabeça, perturbações do campo visual
  • em alguns casos, pode dever-se a causas iatrogénicas, por exemplo
    • esteróides gonadais
    • medicamentos que afectam o metabolismo da dopamina - fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos
  • as perturbações ovulatórias podem também ocorrer nos extremos da idade reprodutiva - adolescência e durante a transição da menopausa
  • se o estado ovulatório for incerto, a progesterona sérica no período lúteo médio ou a biópsia endometrial podem fornecer provas que apoiem (ou refutem) a presença de ovulação num determinado ciclo
• despistagem de perturbações sistémicas da hemostase
  • uma história estruturada pode ser utilizada como ferramenta de rastreio inicial para detetar uma perturbação subjacente da hemostase numa doente com hemorragia excessiva, por exemplo
    • hemorragia menstrual intensa desde a menarca
    • uma das seguintes situações:
      • hemorragia pós-parto
      • hemorragia relacionada com cirurgia
      • hemorragia associada a tratamentos dentários
    • dois ou mais dos seguintes sintomas:
      • hematomas 1-2 vezes por mês
      • epistaxis 1-2 vezes por mês
      • sangramento frequente das gengivas
      • história familiar de sintomas hemorrágicos
• avaliação do endométrio
  • a colheita de amostras do endométrio está indicada na AUB persistente, inexplicada ou inadequadamente tratada
• avaliação da estrutura do endométrio
  • para identificar anomalias como pólipos endometriais/endocervicais, leiomiomas submucosos
  • a ecografia transvaginal é um instrumento de rastreio adequado
• avaliação do miométrio
  • controlo de leiomiomas ou adenomiose
  • ecografia transvaginal, ecografia transabdominal, histeroscopia (2,3,4)

Referências:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Boletim prático n.º 128: diagnóstico de hemorragia uterina anormal em mulheres em idade reprodutiva. julho de 2012 [publicação na Internet].
2. Munro MG et al. Sistema de classificação FIGO (PALM-COEIN) para causas de hemorragia uterina anormal em mulheres não grávidas em idade reprodutiva. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13
3. Whitaker L, Critchley HOD. Hemorragia uterina anormal. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2016;34:54-65.
4. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Hemorragia uterina anormal. Am Fam Physician. 2004;69(8):1915-26.