Investigação de hemorragias menstruais abundantes

Considerar iniciar o tratamento farmacológico para os HMB sem investigar a causa se a história e/ou o exame da mulher sugerirem um baixo risco de miomas, anomalia da cavidade uterina, anomalia histológica ou adenomiose (1).

Se houver suspeita de cancro, consultar as orientações urgentes sobre o cancro ginecológico (ligação abaixo).

• exames laboratoriais
  • análises ao sangue
    • hemograma completo - deve ser efectuado em todas as mulheres com hemorragia menstrual intensa (HMB)
    • estudos de coagulação - deve ser considerada a realização de testes para despiste de perturbações da coagulação, como a doença de von Willebrand, em mulheres com HMB desde a menarca e com antecedentes pessoais ou familiares que sugiram uma perturbação da coagulação
    • a análise da ferritina sérica não deve ser efectuada por rotina em mulheres com HMB - deve ser realizada se a mulher estiver anémica no hemograma completo
    • as análises às hormonas femininas não devem ser efectuadas em mulheres com HMB
    • os TFT só devem ser efectuados quando estiverem presentes outros sinais e sintomas de doença da tiroide (1)
  • esfregaço cervical, se indicado
  • HVS, rastreio da clamídia se houver suspeita de infeção
    
    
• exames estruturais e histológicos
  • para orientações sobre a suspeita de cancro, ver item relacionado
    • se for caso disso, deve ser efectuada uma biopsia para excluir o cancro do endométrio ou a hiperplasia atípica
      • as indicações para uma biópsia incluem, por exemplo, hemorragia intermenstrual persistente e, em mulheres com 45 anos ou mais, falha do tratamento ou tratamento ineficaz
    • os exames imagiológicos são indicados em várias circunstâncias:
      • se o útero for palpável a nível abdominal
      • o exame vaginal revela uma massa pélvica de origem incerta
      • falha do tratamento farmacológico
      • a ecografia é a ferramenta de diagnóstico de primeira linha para identificar anomalias estruturais
• histeroscopia - utilizada como meio de diagnóstico apenas quando os resultados da ecografia são inconclusivos, por exemplo, para determinar a localização exacta de um fibroide ou a natureza exacta da anomalia
• a dilatação e a curetagem não devem ser utilizadas como meio de diagnóstico

Nota:

• teste de gravidez
  • a gravidez deve ser considerada como causa de um HMB inexplicável de início agudo
• ter em conta a história e o exame da mulher ao decidir se deve oferecer histeroscopia ou ecografia como investigação de primeira linha
  • Mulheres com suspeita de miomas submucosos, pólipos ou patologia endometrial
    • A histeroscopia em ambulatório deve ser proposta a mulheres com HMB se os seus antecedentes sugerirem miomas submucosos, pólipos ou patologia endometrial porque
      • têm sintomas como hemorragia intermenstrual persistente ou
      • têm factores de risco para patologia endometrial:
        • mulheres com hemorragia intermenstrual persistente ou irregular persistente, e
        • mulheres com hemorragias abundantes pouco frequentes, obesas ou com síndroma dos ovários poliquísticos
        • mulheres que estejam a tomar tamoxifeno mulheres cujo tratamento para HMB não tenha sido bem sucedido
      • a biópsia endometrial deve ser considerada aquando da histeroscopia para as mulheres que apresentam um risco elevado de patologia endometrial
    • para as mulheres que recusam a histeroscopia, considerar a ecografia pélvica, explicando as limitações desta técnica para a deteção de causas de HMB na cavidade uterina
      
      
  • Mulheres com possíveis miomas de maiores dimensões
    • A ecografia pélvica deve ser proposta a mulheres com HMB se alguma das seguintes situações se aplicar:
      • o útero é palpável por via abdominal
      • a história ou o exame sugerem uma massa pélvica
      • o exame é inconclusivo ou difícil, por exemplo, em mulheres obesas
        
        
  • Mulheres com suspeita de adenomiose
    • A ecografia transvaginal (em vez da ecografia transabdominal ou da RMN) deve ser proposta a mulheres com HMB que tenham
      • dismenorreia significativa (dores menstruais) ou
      • um útero volumoso e sensível ao exame que sugira adenomiose
    • se uma mulher recusar a ecografia transvaginal ou se esta não for adequada para ela, considerar a ecografia transabdominal ou a RMN, explicando as limitações destas técnicas
    • ter em atenção que a dor associada aos HMB pode ser causada por endometriose e não por adenomiose

Referência:

1. Hemorragia menstrual intensa: avaliação e tratamento. NG88. NICE Guideline (março de 2018 - atualizado em maio de 2021)