Hipertensão na gravidez - tratamento anti-hipertensivo durante o período pós-natal, incluindo durante a amamentação (pré-eclâmpsia)

Pressão arterial na pré-eclâmpsia no período pós-parto:

Nas mulheres com pré-eclâmpsia que não fizeram tratamento anti-hipertensivo e que deram à luz, medir a tensão arterial

• pelo menos 4 vezes por dia enquanto a mulher estiver internada
• pelo menos uma vez entre o 3º e o 5º dia após o parto

Em mulheres com pré-eclâmpsia que não tenham efectuado tratamento anti-hipertensivo e que tenham dado à luz, iniciar o tratamento anti-hipertensivo se a tensão arterial for igual ou superior a 150/100 mmHg

Perguntar às mulheres com pré-eclâmpsia que deram à luz sobre dores de cabeça fortes e dores epigástricas sempre que a tensão arterial for medida.

Em mulheres com pré-eclâmpsia que fizeram tratamento anti-hipertensivo e deram à luz, medir a tensão arterial:

• pelo menos 4 vezes por dia enquanto a mulher estiver internada
• a cada 1-2 dias, durante um período máximo de 2 semanas após a transferência para os cuidados comunitários, até a mulher deixar o tratamento e não ter hipertensão.

Para as mulheres com pré-eclâmpsia que fizeram tratamento anti-hipertensivo e deram à luz:

• continuar o tratamento anti-hipertensivo (ver secção abaixo sobre a escolha do anti-hipertensivo durante o período pós-natal)
• considerar a redução do tratamento anti-hipertensivo se a tensão arterial descer para menos de 140/90 mmHg
• reduzir o tratamento anti-hipertensivo se a tensão arterial descer abaixo de 130/80 mmHg

Se uma mulher tiver tomado metildopa para tratar a pré-eclâmpsia, pare nos 2 dias seguintes ao parto e mude para um tratamento alternativo, se necessário

Ofereça às mulheres que tiveram pré-eclâmpsia e que continuam a fazer tratamento anti-hipertensivo uma revisão médica com o seu médico de família ou especialista 2 semanas após a transferência para os cuidados comunitários

Oferecer a todas as mulheres que tiveram pré-eclâmpsia uma revisão médica com o seu médico de clínica geral ou especialista 6-8 semanas após o parto.

Tratamento anti-hipertensivo durante o período pós-natal, incluindo durante a amamentação:

Tratar as mulheres com hipertensão no período pós-natal que não estejam a amamentar e que não planeiem amamentar de acordo com as diretrizes do NICE sobre hipertensão em adultos.

• existem muito poucas evidências sobre a eficácia e a segurança dos agentes anti-hipertensores em mulheres no período pós-natal, pelo que o comité fez recomendações com base na diretriz do NICE sobre hipertensão em adultos, com adaptações baseadas nos potenciais efeitos dos medicamentos no bebé
  • por conseguinte, o comité recomendou a utilização de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) como tratamento de primeira linha, exceto nas mulheres de origem familiar africana ou caribenha, nas quais seria utilizado um bloqueador dos canais de cálcio de primeira linha
    • a escolha do medicamento de segunda linha foi modificada em relação à diretriz do NICE sobre hipertensão em adultos, uma vez que os bloqueadores dos receptores da angiotensina, os diuréticos tiazídicos e os diuréticos do tipo tiazídico não são recomendados durante a amamentação
    • por conseguinte, o comité concordou que os betabloqueadores devem ser utilizados como agente anti-hipertensivo de segunda linha
    • O comité NICE também concordou que os medicamentos com administração uma vez por dia devem ser utilizados sempre que possível e, por esta razão, o comité recomendou o enalapril em vez do captopril (que é tomado 3 vezes por dia) e o atenolol como alternativa ao labetalol (que é tomado 2 a 4 vezes por dia)
      
      
    • tratar as mulheres com hipertensão no período pós-natal que não estejam a amamentar e que não planeiem amamentar, em conformidade com a diretriz do NICE sobre hipertensão em adultos
      
      

Aconselhar as mulheres com hipertensão que pretendem amamentar que o seu tratamento pode ser adaptado à amamentação e que a necessidade de tomar medicação anti-hipertensiva não as impede de amamentar.

Explicar às mulheres com hipertensão que desejam amamentar que:

• os medicamentos anti-hipertensores podem passar para o leite materno
• a maioria dos medicamentos anti-hipertensores tomados durante a amamentação apenas conduzem a níveis muito baixos no leite materno, pelo que as quantidades ingeridas pelos bebés são muito pequenas e é pouco provável que tenham qualquer efeito clínico
• a maioria dos medicamentos não é testada em mulheres grávidas ou a amamentar, pelo que as isenções de responsabilidade na informação do fabricante não se devem a quaisquer preocupações específicas de segurança ou evidência de danos.
• Tomar decisões sobre o tratamento em conjunto com a mulher, com base nas suas preferências.

Como os agentes anti-hipertensivos têm o potencial de passar para o leite materno:

• considerar a monitorização da tensão arterial dos bebés, especialmente os nascidos pré-termo, que apresentem sintomas de tensão arterial baixa durante as primeiras semanas
• quando receberem alta para casa, aconselhar as mulheres a vigiarem os seus bebés quanto a sonolência, letargia, palidez, periferias frias ou má alimentação

Oferecer enalapril * para tratar a hipertensão nas mulheres durante o período pós-natal, com monitorização adequada da função renal materna e do potássio sérico materno.

Para as mulheres de origem africana negra ou das Caraíbas com hipertensão durante o período pós-natal, considerar o tratamento anti-hipertensivo com:

• nifedipina (**) ou
• amlodipina, se a mulher já a tiver utilizado anteriormente para controlar com êxito a sua tensão arterial

Para as mulheres com hipertensão no período pós-natal, se a tensão arterial não for controlada com um único medicamento, considerar uma combinação de nifedipina (ou amlodipina) e enalapril. Se esta combinação não for tolerada ou for ineficaz, considerar

• adicionar atenolol ou labetalol ao tratamento combinado ou
• trocar um dos medicamentos que já está a ser utilizado por atenolol ou labetalol

Ao tratar mulheres com medicação anti-hipertensiva durante o período pós-natal, utilizar medicamentos que sejam tomados uma vez por dia, sempre que possível.

Sempre que possível, evitar a utilização de diuréticos ou bloqueadores dos receptores da angiotensina para tratar a hipertensão em mulheres no período pós-natal que estejam a amamentar ou a extrair leite.

Notas:

• * Em 2009, a MHRA emitiu uma atualização sobre a segurança dos medicamentos sobre os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina II: recomendações sobre como utilizar durante a amamentação, tendo sido emitido um esclarecimento subsequente em 2014. Este esclarecimento afirma: "embora os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina II não sejam geralmente recomendados para uso por mães que amamentam, não são absolutamente contra-indicados. Os profissionais de saúde podem prescrever estes medicamentos durante a amamentação se considerarem que este tratamento é essencial para a mãe lactante. Nas mães que estão a amamentar bebés mais velhos, a utilização de captopril, enalapril ou quinapril pode ser considerada se um inibidor da ECA for necessário para a mãe. Recomenda-se um acompanhamento cuidadoso do bebé para detetar possíveis sinais de hipotensão
  
  
• à data da publicação (junho de 2019), algumas marcas de nifedipina eram especificamente contra-indicadas durante a gravidez pelo fabricante no seu resumo das caraterísticas do medicamento. Para mais informações, consultar os resumos individuais das caraterísticas do produto para cada preparação de nifedipina

Referência:

• NICE (junho de 2019). Hipertensão na gravidez: diagnóstico e tratamento