Indicações clínicas para a TRH (terapia de substituição hormonal)

Indicações clínicas para a TRH

As diretrizes actuais recomendam a TRH para mulheres na perimenopausa e no início da pós-menopausa, sem contra-indicações, que apresentem sintomas vasomotores problemáticos.

A idade da menopausa é um fator importante quando se considera a TRH. Geralmente, para as mulheres com sintomas da menopausa que têm

• <50 anos - a TRH deve ser proposta, uma vez que os benefícios ultrapassam largamente os riscos
  
  
• entre 50 e 60 anos - os benefícios da TRH superam os riscos
  
  
• >60 anos - os benefícios da TRH são iguais aos riscos e o tratamento deve ser individualizado
  
  
• >70 anos - os riscos tendem a ultrapassar os benefícios (1)

Embora a TRH diminua o risco de fratura e possa também melhorar o humor e a libido, estas não são consideradas indicações primárias para o tratamento (1).

Para as mulheres apenas com sintomas vaginais, um estrogénio local é adequado para gerir os sintomas (1).

Notas:

• informações detalhadas sobre os riscos da TRH para mulheres de 50-59 anos ou menos de 10 anos após a menopausa (2)
  
  Benefícios e Riscos da Terapia Hormonal na Menopausa (MHT) em Mulheres Recém-Menopausadas (i.e. idades 50-59 ou <10 anos pós-menopausa)
  • as principais áreas de benefício incluem o alívio dos afrontamentos e dos sintomas de atrofia urogenital e a prevenção de fracturas e diabetes
    • os riscos incluíram episódios venotrombóticos, acidente vascular cerebral e colecistite
    • no subgrupo de mulheres que iniciaram a terapia hormonal da menopausa entre os 50 e os 59 anos ou menos de 10 anos após o início da menopausa, as tendências congruentes sugeriram benefícios adicionais, incluindo a redução da mortalidade global e da doença arterial coronária
      • neste subgrupo, os estrogénios mais alguns progestagénios aumentam o risco de cancro da mama, ao passo que os estrogénios isoladamente não o fazem
        • os efeitos benéficos no cancro colorrectal e endometrial e os efeitos prejudiciais no cancro do ovário ocorreram no grupo dos estrogénios mais progestagénios, mas afectaram apenas um pequeno número de mulheres
          
          
  • as reanálises da Women's Health Initiative (WHI) indicaram as importantes influências da idade e do tempo decorrido desde o início da MHT nos benefícios e riscos. Como a maioria das mulheres inicia a THM logo após a menopausa, os dados disponíveis sobre essas mulheres foram analisados especificamente. Os resultados são resumidos como o número excessivo de mulheres com benefícios ou riscos por 1000 mulheres que usaram a MHT durante 5 anos ou mais. Uma vez que não existem ensaios aleatórios controlados para determinar estas estimativas, as conclusões são provisórias
    
    
    • Benefícios do estrogénio isolado (número excessivo de mulheres por 1000 por 5 anos de uso que tiveram um evento atribuível ao uso de MHT)
      • Número em excesso
        • 0-1Nenhum
        • 1.1-5 Redução do cancro da mama, doença coronária
        • 5.1-10 Redução de fracturas, mortalidade geral
        • >10 Redução da diabetes tipo 2
          
          
    • Benefícios do estrogénio mais um progestagénio
      • Número excessivo
      • 0-1 Redução da doença coronária (subgrupo <10 anos após a menopausa), cancro do endométrio
      • 1,1-5 Redução de fracturas, cancro colorrectal
      • 5,1-10 Redução da mortalidade global
      • >10 Redução da diabetes tipo 2
        
        
    • Danos causados pelos estrogénios orais padrão isoladamente
      • Número excessivo
        • 0-1 Aumento do cancro colorrectal, cancro do ovário
        • 1.1-5 Aumento de episódios venotrombóticos, acidente vascular cerebral
        • 5.1-10 Nenhum
        • >10 Aumento de colecistite
          
          
    • Danos causados pelo estrogénio oral mais um progestagénio
      • Número excessivo
        • 0-1 Aumento de acidente vascular cerebral
        • 1.1-5 Aumento de doença coronária (subgrupo de idades, 50-59 anos)
        • 5.1-10 Aumento de cancro da mama, episódios venotrombóticos, colecistite
        • >10 Nenhum

Atualização sobre cancro da mama e TRH (3,4):

Um estudo demonstrou que o aumento do risco de cancro da mama com a TRH é semelhante quer a TRH seja tomada por via oral (engolida) ou administrada através de adesivos, géis ou implantes (3)

No Reino Unido, cerca de 1 em cada 16 mulheres que nunca utilizam a TRH é diagnosticada com cancro da mama entre os 50 e os 69 anos de idade.

Isto equivale a 63 casos de cancro da mama por cada 1000 mulheres. Durante o mesmo período (idades 50-69 anos), com 5 anos de utilização de TRH, o estudo estimou

• cerca de 5 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizam a TRH apenas com estrogénios
• cerca de 14 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizam estrogénio combinado com progestagénio durante parte de cada mês (TRH sequencial)
• cerca de 20 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizem a TRH de estrogénio combinada com progestagénio diariamente (TRH contínua) Estes riscos referem-se a 5 anos de utilização da TRH.

Os números de casos adicionais de cancro da mama acima referidos duplicariam aproximadamente se a TRH fosse utilizada durante 10 anos em vez de 5.

Não se verificou um aumento do risco de cancro da mama associado à utilização de preparações vaginais de estrogénios (3)

A MHRA elaborou orientações actualizadas sobre os riscos e benefícios da TRH (4):

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Referências:

• (1) Hickey M, Elliott J, Davison SL.Hormone replacement therapy. BMJ. 2012;344:e763.
• (2) Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD, et al. Terapia hormonal pós-menopausa: uma declaração científica da Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab2010;95(7 suppl 1):s1-66
• (3) Grupo de Colaboração sobre Factores Hormonais no Cancro da Mama. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet. Publicado em 29 de agosto de 2019.
• (4) MHRA (agosto de 2019). Terapia de substituição hormonal e risco de cancro da mama.