Terapia de substituição hormonal

A terapêutica hormonal de substituição tem como objetivo substituir os estrogénios na mulher pós-menopáusica, revertendo assim os efeitos adversos da falta de estrogénios.

• Isto é particularmente importante, uma vez que a principal indicação para a utilização da TRH é o alívio dos sintomas vasomotores incómodos associados à menopausa e a melhoria da qualidade de vida (1)
• Os objectivos são, portanto, muito diferentes dos da contraceção, em que são utilizadas doses elevadas de esteróides artificiais para suprimir a ovulação. A TRH utiliza esteróides mais "naturais" e em doses mais baixas.

O tipo de TRH adequado depende dos seguintes factores

• se a mulher foi ou não submetida a uma histerectomia
  • nas mulheres que ainda têm útero, deve ser incluído um progestagénio para evitar as consequências de uma exposição prolongada a estrogénios sem oposição
  • às mulheres submetidas a uma histerectomia, é proposta uma terapêutica apenas com estrogénios (1).
• o estado da menopausa
  • às mulheres na perimenopausa deve ser proposta uma terapêutica sequencial com estrogénios diários e progestagénios cíclicos, enquanto às mulheres na pós-menopausa pode ser proposta uma terapêutica combinada contínua com estrogénios diários e progestagénios diários
• preferência pelo tipo de tratamento: oral ou não oral
• antecedentes médicos
• medicação atual (1)

A tibolona, que é utilizada como alternativa terapêutica à TRH na pós-menopausa, é uma preparação esteroide sintética oral com acções estrogénicas, androgénicas e progestogénicas (2).

Um estudo demonstrou que o aumento do risco de cancro da mama com a TRH é semelhante quer a TRH seja tomada por via oral (engolida) ou administrada através de adesivos, géis ou implantes (3,4)

No Reino Unido, cerca de 1 em cada 16 mulheres que nunca utilizam a TRH são diagnosticadas com cancro da mama entre os 50 e os 69 anos de idade.

Isto equivale a 63 casos de cancro da mama por cada 1000 mulheres. Durante o mesmo período (idades 50-69 anos), com 5 anos de utilização de TRH, o estudo estimou

• cerca de 5 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizam a TRH apenas com estrogénios
• cerca de 14 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizam estrogénio combinado com progestagénio durante parte de cada mês (TRH sequencial)
• cerca de 20 casos adicionais de cancro da mama por cada 1000 mulheres que utilizem a TRH de estrogénio combinada com progestagénio diariamente (TRH contínua) Estes riscos referem-se a 5 anos de utilização da TRH.

Os números de casos adicionais de cancro da mama acima referidos duplicariam aproximadamente se a TRH fosse utilizada durante 10 anos em vez de 5.

Não se verificou um aumento do risco de cancro da mama associado à utilização de preparações vaginais de estrogénios (2)

A MHRA declarou (4):

• Todas as formas de TRH sistémica estão associadas a um excesso significativo de incidência de cancro da mama, independentemente do tipo de estrogénio ou progestagénio ou da via de administração (oral ou transdérmica)
• Há pouco ou nenhum aumento do risco com a utilização atual ou anterior de TRH durante menos de 1 ano; no entanto, há um aumento do risco com a utilização de TRH durante mais de 1 ano
• O risco de cancro da mama aumenta ainda mais com uma maior duração da utilização de TRH
• O risco de cancro da mama é menor após a interrupção da TRH do que durante a utilização atual, mas permanece aumentado em ex-utilizadoras de TRH durante mais de 10 anos, em comparação com mulheres que nunca utilizaram TRH
• O risco de cancro da mama é mais elevado com a TRH combinada de estrogénio-progestagénio do que com a TRH apenas de estrogénio
• Para as mulheres que utilizam a TRH durante períodos de tempo semelhantes, o número total de cancros da mama relacionados com a TRH aos 69 anos é semelhante, quer a TRH tenha sido iniciada aos 40 ou aos 50 anos
• O estudo não encontrou provas de um efeito no risco de cancro da mama com a utilização de doses baixas de estrogénio aplicadas diretamente através da vagina para tratar sintomas locais

Note-se, no entanto, que a British Menopause Society (BMS), a International Menopause Society (IMS), a European Menopause and Andropause Society (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e Australasian Menopause Society (AMS) emitiram esclarecimentos sobre a evidência do risco de cancro da mama com a terapêutica hormonal da menopausa (MHT) em resposta às recomendações da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) - o organismo regulador dos medicamentos da Europa Central - Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância, de 11 a 14 de maio de 2020, que se seguiu a uma meta-análise do Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) publicada no Lancet em 30 de agosto de 2019 (5)

• Interpretação da evidência sobre o risco de cancro da mama com a terapia hormonal na menopausa (MHT) (5)
  • os resultados da meta-análise do CGHFBC estão em conformidade com a análise dos dados observacionais sobre o risco de cancro da mama e a MHT, efectuada pelo NICE guidance 2015
  • os resultados da meta-análise do CGHFBC devem ser explicados às mulheres aquando da discussão dos benefícios e riscos da THM. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama com a MHT também devem incluir os resultados dos ensaios aleatórios controlados por placebo do WHI e os grandes estudos observacionais do E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com outros progestagénios. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC
  • os dados do WHI recentemente publicados mostraram uma diminuição significativa do risco de diagnóstico de cancro da mama com a MHT apenas com estrogénios e uma redução significativa da mortalidade por cancro da mama em comparação com o placebo
    • as mulheres que tomaram a THM combinada de estrogénios e progestagénios apresentaram um risco acrescido de cancro da mama em comparação com o placebo, em conformidade com as conclusões das orientações do NICE, mas não apresentaram diferenças significativas na mortalidade por cancro da mama em comparação com o placebo
  • os estudos observacionais E3N sugerem um menor risco de cancro da mama nas utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com as utilizadoras de outros progestagénios
  • a declaração conjunta salienta que
    • "As recomendações sobre o risco de cancro da mama com MHT devem ter em consideração os resultados dos ensaios aleatórios WHI e os dados observacionais sobre a progesterona micronizada e a didrogesterona do estudo E3N, bem como os da meta-análise CGHFBC"
  • a declaração conjunta concluiu (5): "Acreditamos que os resultados da meta-análise do CGHFBC devem ser explicados às mulheres quando se discutem os benefícios e os riscos da THM. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama com a MHT devem também incluir os resultados dos ensaios aleatorizados controlados por placebo WHI e os grandes estudos observacionais E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com outros progestagénios. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC".

No que respeita à atrofia urogenital, a NICE afirma (6):

• oferecer estrogénio vaginal a mulheres com atrofia urogenital (incluindo as que estão a fazer TRH sistémica) e continuar o tratamento durante o tempo necessário para aliviar os sintomas
  • considerar o estrogénio vaginal para mulheres com atrofia urogenital em que a TRH sistémica está contra-indicada, depois de procurar aconselhamento de um profissional de saúde com experiência em menopausa
  • se o estrogénio vaginal não aliviar os sintomas de atrofia urogenital, considerar o aumento da dose depois de procurar aconselhamento junto de um profissional de saúde com experiência em menopausa

Considerar a suplementação de testosterona para mulheres na menopausa com baixo desejo sexual se a TRH isolada não for eficaz (5).

Referências:

1. Currie H, Cochrane R. Opções actuais no tratamento dos sintomas da menopausa. Prescriber 2010;21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL.Hormone replacement therapy. BMJ. 2012;344:e763
3. Grupo de Colaboração sobre Factores Hormonais no Cancro da Mama. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. The Lancet. Publicado em 29 de agosto de 2019.
4. MHRA (agosto de 2019). Terapia de substituição hormonal e risco de cancro da mama
5. Declaração conjunta da BMS, IMS, EMAS, RCOG e AMS sobre a terapia hormonal na menopausa (MHT) e o risco de cancro da mama em resposta às recomendações do Comité de Avaliação do Risco de Farmacovigilância da EMA em maio de 2020
6. NICE. Menopausa: identificação e gestão. Diretriz NICE NG23. Publicado em novembro de 2015, última atualização em novembro de 2024

*Conteúdo original criado pela Dra. Louise Newson