Breve guia prático da TRH

Breve guia prático da TRH

Sugestão de regime de primeira linha de TRH (1):

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Riscos e benefícios da TRH

• A segurança da TRH depende em grande parte da idade. As mulheres saudáveis com menos de 60 anos não devem estar demasiado preocupadas com o perfil de segurança da TSH (1), embora os potenciais riscos de cancro da mama devam ser sempre discutidos com elas (ver anexo *)
• para a maior parte das mulheres, os potenciais benefícios da TRH, dada por uma indicação clara, são muitos e os riscos são poucos quando iniciada nos 10 anos seguintes à menopausa
• os sintomas da menopausa, tais como afrontamentos, alterações de humor, suores noturnos e diminuição da libido melhoram

Benefícios comprovados:

• controlo dos sintomas da menopausa
• manutenção e melhoria da DMO (densidade mineral óssea) e redução do risco de fracturas osteoporóticas
• redução do risco de doença cardíaca coronária

Benefícios potenciais adicionais:

• Doença de Alzheimer (quando o estrogénio é iniciado precocemente)
• redução do risco de cancro colorrectal
• redução do risco de DM tipo 2 (diabetes mellitus).

Riscos conhecidos:

• cancro do endométrio (se o estrogénio for administrado apenas quando o útero está presente)
  • reduzidos pela adição de progestagénio
  • o progestagénio contínuo proporciona uma melhor proteção a longo prazo do que o ciclo
    
    
• TVP/PE: 2-3 risco de base, que é de 1,7 por 1.000 mulheres com mais de 50 anos
  • maior risco nos primeiros 12 meses; este risco não se verifica com a utilização de medicamentos não orais (adesivo, gel ou spray)
  • o risco global de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta cerca de duas vezes nas mulheres que tomam estrogénios orais
    • os níveis elevados de estrogénios orais concentram-se no fígado, o que resulta na ativação dos factores de coagulação e de ativação da cascata renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, os estrogénios orais (mas não os transdérmicos) induzem uma resistência à proteína C activada
    • em contrapartida, os estudos não demonstraram qualquer associação entre o risco de TEV e a utilização de estrogénios transdérmicos
    • as diretrizes recomendam a TRH transdérmica em vez da oral para as mulheres na menopausa com risco aumentado de TEV, incluindo as que têm um IMC >30 kg/m2
      
      
• CHD: possivelmente aumentado quando a TRH oral combinada é iniciada em mulheres mais velhas (>60), ou com CHD pré-existente. Primeiros 10 anos após a menopausa = "janela de oportunidade" cardiovascular

AVC: aumenta quando a TRH oral é iniciada em mulheres mais velhas (> 60 anos)

• a TRH oral que contém estrogénios em doses elevadas ou baixas está associada a um risco acrescido de AVC isquémico, em comparação com as não utilizadoras
• as preparações transdérmicas que contêm baixas doses de estrogénio não demonstraram estar associadas a este risco
  
  
• cancro da mama: provavelmente com um ligeiro aumento após um mínimo de 5 anos de utilização de TRH combinada, acima dos 50 anos - 3-4 casos adicionais por 1.000 mulheres. O risco associado ao estrogénio isolado é muito menor. A mortalidade não aumenta
• o risco de cancro da mama é menor com a progesterona micronizada do que com os progestagénios sintéticos

NB obesidade pós-menopausa ou 2 ou mais unidades de álcool por dia associados a um maior risco de cancro da mama do que 5 anos de TRH combinada

Tipo de progestagénio - utilização de progesterona micronizada

• os progestagénios utilizados na TRH têm perfis biológicos e clínicos distintos
  • podem ser uma progesterona sintética, cuja estrutura difere da progesterona natural, ou progesterona natural micronizada (MP)
  • A MP pode ser prescrita de forma contínua ou cíclica. A única preparação atualmente disponível no Reino Unido é o Utrogestan® (Besins Healthcare (UK) Ltd)

Risco de tromboembolismo venoso

• o risco de TEV é maior nas mulheres que utilizam acetato de medroxiprogesterona em comparação com outros progestagénios
• o risco de TEV aumenta em cerca de 50% nas mulheres que utilizam estrogénios mais progestagénios sintéticos, em comparação com os estrogénios orais isolados
  • não parece existir este risco acrescido nas mulheres que tomam MP naturais

Risco cardiovascular

• não existe risco cardiovascular com a MP
• A MP pode baixar a tensão arterial

Risco de cancro da mama

• as provas demonstraram que a toma de estrogénios combinada com MP natural não está associada a um aumento do risco de cancro da mama durante os primeiros 5 anos
  • para as mulheres que tomaram TRH durante mais de 5 anos, o risco de cancro da mama foi menor quando tomaram MP do que quando tomaram um progestagénio sintético

Proteção endometrial:

• A progesterona natural oral, tomada de forma cíclica e contínua, proporciona uma proteção endometrial comparável à proporcionada por outros progestagénios.

Como prescrever a TRH

O BMS sugere um algoritmo para a escolha da TRH (1):

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Sugere-se que não sejam utilizados produtos combinados porque:

• há menos flexibilidade se se quiser alterar a dose de estrogénio
• todos contêm progestagénios mais antigos - não contêm MP

Porquê estrogénios transdérmicos em vez de estrogénios orais?

• existe um maior risco de TEV com os estrogénios orais
• os estrogénios orais aumentam a globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG), pelo que reduzem o índice de androgénios livres (reduzem ainda mais a libido)
• absorção menos fiável
• mais contra-indicações (por exemplo, obesidade, diabetes, doença da vesícula biliar, enxaqueca) com a utilização de estrogénios orais

A hormona mais importante na TRH é o estrogénio - melhor como 17 beta estradiol.

A dose ideal para cada mulher deve ser administrada para melhorar os sintomas e também para otimizar a saúde dos ossos e do coração. As mulheres podem continuar a tomar a TRH enquanto os benefícios superarem os riscos. Para a maioria das mulheres, isto significa que podem continuar a tomar a TRH a longo prazo, mas devem sempre fazer uma revisão anual.
Não é não se trata se trata de uma dose mais baixa e de um período de tempo mais curto.

Notas pormenorizadas:

• Adesivos
  • Evorel 25 / 50 / 75 / 100mcg em adesivos duas vezes por semana
  • Estradot 25 / 50 / 75 / 100mcg em adesivos duas vezes por semana (tamanho mais pequeno)
  • Elleste 40 / 80mcg em adesivos duas vezes por semana
• Géis
  • Oestrogel 2-4 bombas por dia (NB: as mulheres jovens precisam frequentemente de mais)
  • Sandrena gel 0,5 mg saquetas
  • Saquetas de Sandrena gel 1mg.
  • Lenzetto 1- 3 pulverizações por dia
• As mulheres com útero também precisam de um progestagénio
  • administrar a TRH cíclica durante o primeiro ano, mais ou menos, se estiverem a ter períodos
  • os progestagénios contínuos são melhores para a proteção do endométrio
  • qualquer mulher de qualquer idade pode tomar TRH contínua
  • a progesterona micronizada pode ser o progestagénio de eleição
• Utrogestan
  • Cápsula de 100 mg todas as noites em regime contínuo (autorizado para os dias 1-25, mas mais fácil de tomar todas as noites)
  • 2 cápsulas de 100 mg todas as noites durante 2 das 4 semanas (autorizado para os dias 15-26, mas mais fácil de tomar durante 2 semanas)
  • pode ser administrada por via vaginal em noites alternadas como contínua e uma por noite durante 12-14 dias por mês como licença cíclica
  • Não é um contracetivo. No entanto, se as mulheres forem amenorreicas e tomarem Utrogestan contínuo, este pode ser considerado um contracetivo.
• Mirena - (sistema intrauterino)
  • Prós:
    • contraceção
    • menor risco de hemorragia
    • pode ser utilizado com segurança durante 5 anos como proteção endometrial (licenciado por 4 anos)
  • Contras:
    • efeitos secundários sistémicos em algumas mulheres (especialmente
      primeiros 3-6/12)
    • podem ocorrer manchas nos primeiros 3-6/12
    • não é a escolha de todas as mulheres
    • nem sempre disponível nos cuidados primários
• Estrogénio vaginal
  • quando predominam os sintomas vaginais e/ou urinários da atrofia urogenital, podem ser utilizados estrogénios vaginais isoladamente.
  • os estrogénios vaginais podem também ser necessários em complemento para algumas mulheres que tomam TRH sistémica
  • os comprimidos e os cremes devem ser utilizados à noite durante 2 semanas (3 semanas para o pessário) e depois duas vezes por semana
  • as doses de manutenção duas vezes por semana podem ser continuadas a longo prazo; os sintomas reaparecem frequentemente após a interrupção da terapêutica. A absorção sistémica é mínima e o progestagénio não é necessário.

Apêndice *

A ajuda para discussão do NICE publicada com a atualização de novembro de 2024 quantifica o potencial aumento do risco de cancro da mama da seguinte forma, para as mulheres que têm a menopausa ≥45 e tomam TRH durante cinco anos a partir dos 50 anos, com cancros extra medidos ao longo dos 20 anos entre os 50 e os 69 anos:

Mais 20 casos por cada 1000 mulheres que tomam TRH combinada, ao longo de 20 anos, ou seja, um caso extra por cada 1000 mulheres por ano. Este valor não é significativamente diferente dos valores apresentados pela BMS.

Mais 10 casos por cada 1 000 mulheres que tomam TRH só com estrogénios, ao longo de 20 anos, ou seja, um caso extra por cada 2 000 mulheres por ano. Este valor é o dobro do risco apresentado na meta-análise de 2019, mas o aumento absoluto é pequeno.

O respetivo Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM) deve ser consultado antes da prescrição de qualquer medicamento mencionado.

Referências:

1. Sociedade Britânica de Menopausa. HRT - Guia (20 de fevereiro de 2020)
2. NICE. Menopause: identification and management (Menopausa: identificação e tratamento). Diretriz NICE NG23. Publicado em novembro de 2015, última atualização em novembro de 2024

*Conteúdo original criado pela Dra. Louise Newson