A TRH tópica na gestão dos sintomas urogenitais

Os estrogénios são utilizados para o tratamento dos sintomas urogenitais (por exemplo, secura vaginal, dispareunia em resultado da secura vaginal, infeção recorrente do trato urinário e frequência e urgência urinárias). As alternativas de tratamento são

• estrogénio vaginal de baixa dose, como o estriol (creme, pessário ou gel) e/ou sistémico (oral ou transdérmico)
• O NICE afirma que, no que respeita ao tratamento da atrofia urogenital (1)
  • Pessoas sem história de cancro da mama
    • oferecer estrogénios vaginais a pessoas com sintomas geniturinários associados à menopausa (incluindo as que utilizam TRH sistémica) e rever regularmente
    • ao discutir a opção de estrogénio vaginal, explicar que
      • os efeitos adversos graves são muito raros
      • o seu tratamento deve ser revisto
      • os sintomas reaparecem frequentemente quando o estrogénio vaginal é interrompido, mas o tratamento pode ser reiniciado se necessário
      • o estrogénio vaginal é absorvido localmente - uma quantidade mínima é absorvida pela corrente sanguínea (quando comparada com a TRH sistémica), mas é pouco provável que tenha um efeito significativo em todo o corpo
    • quando alguém opta por estrogénio vaginal, tomar uma decisão partilhada com a pessoa sobre a utilização de um creme, gel, comprimido, pessário ou anel de estrogénio
      • aconselhar as pessoas com sintomas geniturinários associados à menopausa que os estrogénios vaginais podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com hidratantes ou lubrificantes não hormonais
      • para as pessoas com sintomas geniturinários para as quais as preparações vaginais de estrogénio estão contra-indicadas, ou para as pessoas que preferem não utilizar estrogénio vaginal, considerar hidratantes ou lubrificantes vaginais não hormonais
    • considerar a prasterona vaginal para os sintomas geniturinários se os estrogénios vaginais ou os hidratantes ou lubrificantes não hormonais forem ineficazes ou não forem tolerados
    • considerar o ospemifeno como um tratamento oral para os sintomas geniturinários, se a utilização de tratamentos aplicados localmente for impraticável, por exemplo, devido a incapacidade
    • para a utilização de estrogénios vaginais em pessoas com sintomas geniturinários e bexiga hiperactiva, ver a secção sobre a escolha de medicamentos para a bexiga hiperactiva, em Diretrizes do NICE sobre a gestão da incontinência urinária e do prolapso dos órgãos pélvicos nas mulheres
    • para a utilização de estrogénios vaginais em pessoas com sintomas geniturinários e infecções recorrentes do trato urinário, ver as recomendações sobre estrogénios na diretriz do NICE sobre infecções recorrentes do trato urinário (ITU)
  • Pessoas com antecedentes pessoais de cancro da mama
    • oferecer hidratantes ou lubrificantes não hormonais a pessoas com antecedentes pessoais de cancro da mama e sintomas genitourinários associados à menopausa
    • considerar o uso de estrogénios vaginais para pessoas com antecedentes pessoais de cancro da mama e sintomas geniturinários que continuaram apesar de terem tentado tratamentos não hormonais
      • o estrogénio vaginal pode ser utilizado em combinação com um hidratante não hormonal ou um lubrificante
    • para as pessoas que estão atualmente a tomar inibidores da aromatase como tratamento adjuvante para o cancro da mama, trabalhar com um especialista em cancro da mama para identificar as opções de tratamento para os sintomas geniturinários que continuaram apesar de terem tentado tratamentos não hormonais
    • ao avaliar a segurança dos estrogénios vaginais para alguém em relação à recorrência do cancro da mama, ter em conta todos os seguintes aspectos
      • os factores de risco gerais da pessoa para a recorrência do cancro da mama
      • não se sabe se os estrogénios vaginais afectam os riscos de recorrência do cancro da mama
      • os estrogénios vaginais são absorvidos localmente e uma parte é absorvida pela corrente sanguínea, mas em comparação com os estrogénios da TRH sistémica, a quantidade é mínima
    • para as pessoas com antecedentes pessoais de cancro da mama com recetor de estrogénio negativo, reconhecer que é pouco provável que qualquer estrogénio absorvido sistemicamente pela toma de estrogénio vaginal aumente o risco de recorrência do cancro da mama, pelo que é provável que seja seguro
    • para as pessoas com antecedentes pessoais de cancro da mama com recetor de estrogénio positivo, reconhecer que
      • não se sabe se os estrogénios absorvidos sistemicamente pela toma de estrogénios vaginais podem aumentar o risco de recorrência do cancro da mama e
      • os adjuvantes que bloqueiam os receptores de estrogénio nas células cancerosas (por exemplo, o tamoxifeno) reduziriam qualquer impacto potencial
• para qualquer pessoa que tenha recebido qualquer tratamento para sintomas geniturinários associados à menopausa, ver as recomendações sobre a revisão do tratamento

Não oferecer por rotina inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs), inibidores da recaptação da serotonina e da norepinefrina (SNRIs) ou clonidina como tratamento de primeira linha apenas para os sintomas vasomotores (1).

Notas:

• a melhoria pode demorar vários meses e os sintomas podem reaparecer se o tratamento for interrompido
  
  
• é frequentemente necessário um tratamento a longo prazo. O estrogénio vaginal de baixa dosagem pode ser preferido se a mulher não desejar tomar TRH sistémica ou não puder tolerar a TRH sistémica
  
  
• não devem ocorrer efeitos endometriais, e não é necessário um progestagénio com estas preparações de baixa dosagem
  
  
• aconselhar as mulheres que utilizam terapêutica com estrogénios tópicos a contactar o seu médico se tiverem qualquer hemorragia vaginal
  
  
• o tratamento deve ser revisto pelo menos anualmente - "os efeitos sistémicos dos estrogénios são minimizados utilizando a dose mais baixa eficaz para controlar os sintomas; a dose pode ser aumentada a conselho de um profissional de saúde com experiência em menopausa se o controlo dos sintomas for inadequado. O tratamento é continuado durante o tempo necessário para aliviar os sintomas e revisto inicialmente aos 3 meses e depois pelo menos anualmente" (2)
  
• se não houver melhoria sintomática com o tratamento hormonal, deve ser considerada outra causa subjacente aos sintomas (por exemplo, dermatite, vulvodínia).

Note-se que estes produtos podem danificar os preservativos de látex e os diafragmas

Estrogénios tópicos - as opções incluem (2):

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Iniciar e monitorizar o tratamento com estrogénios tópicos (3)

• utilizar a menor dose eficaz para minimizar a absorção sistémica - por exemplo, pessários ou cremes ou géis diariamente durante as primeiras duas semanas e depois reduzir para duas vezes por semana
• é comum haver mais corrimento vaginal com pessários e cremes, o que pode ser um efeito secundário vantajoso em mulheres sexualmente activas
• as preparações tópicas de estrogénio vaginal revertem as alterações atróficas urogenitais e podem aliviar os sintomas urinários associados
• uma revisão do Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (4) "...Parece haver pouco risco, no entanto, de preparações tópicas de estrogénio vaginal, que limitam a exposição sistémica."
• utilização de estrogénios vaginais após o diagnóstico de cancro da mama
  • um estudo de coorte de 49 237 mulheres com cancro da mama concluiu que não havia provas de um aumento da mortalidade precoce específica do cancro da mama com a utilização de estrogénios vaginais em comparação com a não utilização de terapia hormonal de substituição após o diagnóstico de cancro da mama (5)
• o benefício máximo com estes produtos é geralmente alcançado após cerca de 1-3 meses, mas pode demorar até 1 ano em algumas mulheres. O tratamento com estrogénios tópicos deve ser continuado durante o tempo necessário para aliviar os sintomas, uma vez que os sintomas regressam frequentemente após a interrupção do tratamento (1) - uma vez que a absorção sistémica de estrogénios a partir das doses recomendadas de estrogénios tópicos é muito pequena (ou seja, aproximadamente um ano de terapia tópica contém a mesma dose que a toma de um único comprimido de terapia hormonal de substituição oral [TRH]), é improvável que esteja associada aos efeitos adversos relatados com a utilização de TRH sistémica

Todas as orientações do NICE devem ser analisadas em conjunto com as informações específicas de prescrição (Resumo das Caraterísticas do Medicamento) dos medicamentos individuais citados.

Referência:

1. NICE. Menopausa: identificação e tratamento. Diretriz NICE NG23. Publicado em novembro de 2015, última atualização em novembro de 2024
2. Formulário Nacional Britânico (BNF) (5 de novembro de 2023)
3. Al-Baghdadi O, Ewies AA; Terapia tópica de estrogénio no tratamento da atrofia vaginal pós-menopausa: uma visão geral actualizada. Climatério. 2009 Abr;12(2):91-105
4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Type and Timing of Menopausal Hormone Therapy and Breast Cancer Risk: Individual Participant Meta-Analysis of the Worldwide Epidemiological Evidence.Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1159-1168.
5. McVicker L, Labeit AM, Coupland CAC, et al. Uso de terapia estrogênica vaginal e sobrevivência em mulheres com câncer de mama. JAMA Oncol. Publicado online em 02 de novembro de 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.4508

*Conteúdo original criado pela Dra. Louise Newson