Terapia com testosterona em mulheres na menopausa

Reposição de testosterona na menopausa

O NICE sugere que o médico considere a suplementação de testosterona para mulheres na menopausa com baixo desejo sexual se a TRH sozinha não for eficaz (1)

No entanto, observa: "No momento da publicação (novembro de 2015), a testosterona não tinha uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação em mulheres. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado (1)

Testosterona na mulher

• a testosterona é uma importante hormona feminina
  • as mulheres jovens saudáveis produzem aproximadamente 100 - 400 mcg por dia
  • representa três a quatro vezes a quantidade de estrogénio produzido pelos ovários.
  • cerca de metade da testosterona endógena e dos seus precursores provém dos ovários, por exemplo, a androstenediona, e metade das glândulas supra-renais, por exemplo, a ehidroepiandrosterona
  • alguns dos efeitos são diretos e outros são devidos à conversão periférica em estrogénio pela aromatase
  • os níveis de testosterona diminuem naturalmente ao longo da vida da mulher
    • a perda de testosterona é particularmente profunda após a menopausa iatrogénica, ou seja, cirúrgica e médica, e a insuficiência ovárica prematura, quando a produção de testosterona diminui mais de 50%

Função da testosterona na mulher:

• contribui para a libido, a excitação sexual e o orgasmo, aumentando os níveis de dopamina no sistema nervoso central
• mantém a função metabólica normal, a força muscular e óssea, a saúde urogenital, o humor e a função cognitiva

A redução dos níveis de testosterona nas mulheres (2):

• pode levar a uma série de sintomas sexuais angustiantes, como baixo desejo sexual, excitação e orgasmo
• pode igualmente contribuir para uma redução da qualidade de vida geral, cansaço, depressão, dores de cabeça, problemas cognitivos, osteoporose e sarcopénia.

Outros efeitos que a redução da testosterona pode ter na pós-menopausa (2):

• após a menopausa, os níveis de estrogénio caem para níveis indetectáveis
  • consequentemente, a pequena quantidade de testosterona remanescente pode predispor a sintomas androgénicos, especialmente acne, aumento do crescimento de pêlos faciais e calvície de padrão masculino
  • A genética pessoal é fundamental para a suscetibilidade a estes problemas

Reposição de testosterona feminina - indicações

• Não existem produtos de testosterona para uso feminino autorizados no Reino Unido.
• requer aconselhamento e gestão especializados

Substituição de testosterona comummente utilizada na menopausa (3)

• Testogel® ([Besins Healthcare UK Ltd] gel de testosterona a 1% em saquetas de 5,0 g contendo 50 mg de testosterona): dose inicial 1/10 de uma saqueta/dia = 5 mg/dia, ou seja, cada saqueta
  deve durar 10 dias
• Tostran® ([Kyowa Kirin Ltd] gel de testosterona a 2% numa embalagem com 60 g): dose inicial 1 bomba doseadora de 0,5-10 mg em dias alternados - cada embalagem deve durar 240 dias
• AndroFeme® ([Lawley Pharmaceuticals] creme de testosterona a 1% em bisnagas de 50 ml com tampa de rosca) (apenas disponível a nível privado): dose inicial de 0,5 ml/dia = 5 mg/dia, ou seja, cada bisnaga deve durar 100 dias

Critérios de tratamento:

• A reposição de testosterona em mulheres na menopausa é utilizada se a terapia hormonal de substituição (TRS) isolada não for eficaz. Neste caso, o gel de testosterona é utilizado como complemento da TRH

Critérios de revisão:

• O BMS aconselha (2) que a resposta pode não ser imediata, levando 8-12 semanas em alguns casos para que o efeito se torne clinicamente significativo. Por conseguinte, aconselha-se que o tratamento seja testado durante um mínimo de 3 meses e um máximo de 6 meses antes de ser interrompido por falta de eficácia. A duração da utilização deve ser individualizada e avaliada pelo menos numa base anual, ponderando os prós e os contras de acordo com os benefícios e os riscos, de acordo com os conselhos da Sociedade Britânica da Menopausa

Monitorização:

• A BMS aconselha a realização de ensaios de testosterona para apoiar o diagnóstico da síndrome de deficiência androgénica feminina (FADS), também designada por perturbação do desejo sexual hipossexual (HSDD) / perturbação do interesse e excitação sexual feminina (FSIAD), mas pode haver problemas práticos na sua obtenção. Recomendam que a norma de ouro seja a medição da testosterona livre, mas pode ser efectuado um cálculo para determinar o índice de androgénios livres (IAF) utilizando os níveis de testosterona total e de globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG) se não estiverem disponíveis ensaios de testosterona livre. A monitorização do IAF pode ser útil para determinar a adequação do início do tratamento com testosterona, a resposta ao tratamento e a manutenção dos níveis no intervalo normal, reduzindo assim o risco de efeitos secundários hormonais

Testes de testosterona - interpretação dos resultados

• não é obrigatório efetuar a estimativa dos níveis de testosterona antes ou para monitorizar o tratamento - no entanto, pode ser útil
• um FAI baixo < 1,0% em mulheres com sintomas de baixo desejo sexual e excitação, apoia o uso de suplementação de testosterona
• pode ser efectuada uma nova estimativa na visita de acompanhamento de 2-3 meses para demonstrar se houve um aumento dos níveis, embora a resposta clínica seja de importância primordial
• útil para demonstrar que os valores estão a ser mantidos dentro do intervalo fisiológico feminino, normalmente < 5%, tornando assim menos prováveis os efeitos secundários androgénicos

Possíveis efeitos adversos da terapia com testosterona

• Os efeitos adversos relatados são mostrados abaixo; se se pensar que estão relacionados, a dosagem deve ser reduzida ou o tratamento interrompido. Estes incluem:
  • aumento dos pêlos corporais no local de aplicação (problema ocasional) - espalhar mais, variar o local de aplicação, reduzir a dose
  • Hirsutismo generalizado (pouco frequente)
  • alopecia, queda de cabelo de padrão masculino (invulgar)
  • acne e pele oleosa (invulgar)
  • agravamento da voz (raro)
  • aumento do clítoris (raro)
• a testosterona parece ser segura quando utilizada por via transdérmica e em doses baixas
  • a testosterona transdérmica não está associada a um aumento da pressão arterial e não tem efeitos adversos no perfil lipídico
  • não há alterações da função renal, da função hepática ou dos índices de células sanguíneas com a testosterona transdérmica em mulheres
  • não há aumento do risco de cancro da mama a curto prazo e não parece estimular o endométrio
  • atualmente não se sabe até que ponto é seguro prescrever testosterona a mulheres com cancro da mama, e esta seria uma decisão para um serviço de cuidados secundários da menopausa, caso a caso e após discussão com um oncologista
    

Quando é que a testosterona deve ser evitada ou utilizada com precaução?

• durante a gravidez ou a amamentação
• doença hepática ativa
• antecedentes de cancro da mama sensível a hormonas - podem ser acordadas excepções não autorizadas em mulheres devidamente informadas com sintomas intratáveis que não respondem a alternativas
• atletas de competição - deve ter-se o cuidado de manter os níveis bem dentro do intervalo fisiológico feminino
• mulheres com níveis basais de testosterona superiores ao normal ou elevados / FAI.

A Sociedade Internacional da Menopausa elaborou uma Declaração de Posição Global para fornecer orientações claras relativamente à prescrição e medição da testosterona para a terapêutica feminina com testosterona, bem como conselhos sobre as práticas de prescrição de testosterona que podem ser ineficazes ou causar danos (3)

• concluíram que a testosterona pode ser eficaz para melhorar o bem-estar sexual das mulheres pós-menopáusicas com disfunção hipoactiva do desejo sexual (HSDD)
  
  
  • os benefícios reconhecidos incluem a melhoria do desejo sexual, da excitação, do orgasmo e do prazer, juntamente com a redução das preocupações e da angústia relativamente ao sexo
    
    
  • medir os níveis de testosterona na linha de base e 3-6 semanas após o início do tratamento. Os doentes devem ser monitorizados quanto à sua resposta clínica ao tratamento e avaliados quanto a sinais de excesso de androgénios, com um nível sérico de testosterona total de 6 em 6 meses para despistar a utilização excessiva
    
    
  • aconselhar a interrupção do tratamento após 6 meses, se não houver resposta ao tratamento

Uma declaração de posição conjunta da British Menopause Society, do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e da Society for Endocrinology refere, relativamente à terapêutica com testosterona e à menopausa (4):

• a suplementação com testosterona pode ser considerada em mulheres com baixo desejo sexual se a TRH sistémica que resulta em níveis adequados de estrogénio com ou sem progestagénio não tiver sido eficaz
• não existem provas que apoiem a suplementação de testosterona para efeitos de prevenção ou melhoria da função cognitiva, da saúde músculo-esquelética, da melhoria da densidade óssea ou da prevenção de fracturas.
  densidade óssea ou prevenção de fracturas. Por conseguinte, os suplementos de testosterona não devem ser propostos para estas indicações
• a suplementação de testosterona por si só não é recomendada devido aos efeitos secundários de inchaço, acne e crescimento de pêlos
• a mudança de mulheres da TRH oral para a transdérmica pode aumentar os níveis de testosterona livre circulante, a suplementação de testosterona é recomendada para mulheres que continuam a sentir baixa libido e fadiga apesar da reposição adequada de estrogénio
• as contra-indicações para o uso de testosterona incluem
  • doença hepática ativa
  • cancro da mama sensível às hormonas
• uma revisão sugere que os níveis totais de testosterona devem ser sempre verificados antes do início e novamente 6-12 meses após o início da terapia com o objetivo de manter os níveis dentro da faixa fisiológica da mulher (5)

Referência:

1. NICE. Menopausa: identificação e gestão. Diretriz NICE NG23. Publicado em novembro de 2015, última atualização em novembro de 2024
2. Sociedade Britânica da Menopausa. Reposição de testosterona na menopausa (222 de fevereiro de 2020)
3. Scott A, Newson L. Deveríamos estar a prescrever testosterona a mulheres na perimenopausa e na menopausa? Um guia para a prescrição de testosterona para mulheres nos cuidados primários. BJGP 2020; 70: 203-204.
4. Declaração de posição conjunta da Sociedade Britânica da Menopausa, do Colégio Real de Obstetras e Ginecologistas e da Sociedade de Endocrinologia sobre as recomendações de boas práticas para o tratamento de mulheres na menopausa. Post Reproductive Health 2022, Vol. 0(0) 1-2
5. Chakrabarti R, Chakrabarti R. Prescribing hormone replacement therapy: key considerations for primary care physicians (Prescrição de terapia de substituição hormonal: considerações fundamentais para médicos de cuidados primários). Br J Gen Pract. 2023 Jun 29;73(732):330-332. doi: 10.3399/bjgp23X733473. PMID: 37385757.