Tratamento do prolapso dos órgãos pélvicos

O prolapso ligeiro sem sintomas geralmente não requer tratamento. As doentes com POP avançado (estádio 3 ou 4) com poucos sintomas e que referem pouco ou nenhum incómodo, podem ser mantidas sob observação (1).

O tratamento é proposto para as mulheres com sintomas incómodos causados pelo prolapso.

As opções de tratamento disponíveis para o POP incluem:

Tratamento conservador.

• deve ser proposto antes do tratamento cirúrgico para as doentes sintomáticas
• especialmente útil para
  • grau ligeiro de prolapso
  • mulheres que desejam ter mais filhos
  • mulheres frágeis e idosas,
  • as que não querem ou não podem ser submetidas a cirurgia
    
    
• as opções incluem:
  • treino dos músculos do pavimento pélvico
    • eficaz na melhoria dos sintomas de POP ligeira a moderada
    • a eficácia do treino dos músculos do pavimento pélvico para além de 12 meses é desconhecida
  • utilização de pessários
    • os pessários vaginais mais utilizados são - anel, anel com suporte, pessários Gellhorn e doughnut
      • O pessário em anel ou o anel com suporte é uma boa primeira opção para a maioria das pacientes, uma vez que são fáceis de inserir e remover.
      • Os pessários de Gellhorn ou de donut não são recomendados para mulheres sexualmente activas devido à dificuldade de os removerem sozinhas
    • pode ser utilizado um método de tentativa e erro para encontrar o pessário adequado para cada doente
    • o pessário, juntamente com o treino dos músculos do pavimento pélvico, demonstrou melhorar os sintomas de POP e a qualidade de vida do que o exercício isolado
    • as mulheres devem ser examinadas a cada três a seis meses para identificar complicações causadas pela utilização de pessários
    • a utilização continuada do pessário após um ano pode ser observada em mulheres com mais de 65 anos, em caso de comorbilidade grave e para manutenção da continência urinária
    • o pessário deve ser removido pelo menos uma vez de 6 em 6 meses para evitar complicações graves do pessário (3)
      
      
• podem ser oferecidos às doentes conselhos sobre o estilo de vida, embora não apoiados por provas
  • perda de peso
  • minimizar o esforço ou a obstipação
  • evitar levantar pesos, tossir ou fazer exercício de grande impacto

Tratamento cirúrgico

O objetivo da cirurgia é restaurar a anatomia pélvica normal, eliminar os sintomas do POP e normalizar a função intestinal, da bexiga e sexual

• cerca de uma em cada oito mulheres com POP é submetida a cirurgia até aos 80 anos de idade
  • 13% das pessoas que foram operadas a um prolapso serão submetidas a uma nova operação no prazo de cinco anos e 29% serão submetidas a outra operação para o prolapso genital ou para uma doença relacionada em algum momento da sua vida (2)

A cirurgia deve ser considerada em pacientes

• com POP de estádio 2 ao exame
• com sintomas que afectam a vida diária
• que falharam ou recusaram outros tratamentos conservadores (2)

A cirurgia pode ser efectuada

• por via transvaginal - em cerca de 80-90% dos casos
• transabdominalmente - através de laparotomia ou laparoscopia com ou sem assistência robótica

A reparação cirúrgica pode ser efectuada com tecido nativo (sem malha) ou com malha sintética aumentada (2)

O NICE indicou opções para o tratamento cirúrgico do prolapso dos órgãos pélvicos (3)

• a cirurgia deve ser proposta para o prolapso dos órgãos pélvicos às mulheres cujos sintomas não melhoraram com o tratamento não cirúrgico ou que recusaram esse tratamento
  
  
• a cirurgia não deve ser proposta para prevenir a incontinência em mulheres operadas a um prolapso que não têm incontinência
  
  
  • se o prolapso uterino
    • para as mulheres com prolapso uterino que não têm preferência pela preservação do seu útero, o NICE sugere uma escolha de
      • histerectomia vaginal, com ou sem fixação sacro-espinhosa vaginal com suturas ou
      • histerectomia vaginal, com ou sem fixação sacro-espinhosa vaginal com suturas ou
      • reparação de Manchester
      • opção de sacro-histeropexia com rede (abdominal ou laparoscópica)
        
        
    • para as mulheres com prolapso uterino que desejam preservar o seu útero, a NICE sugere uma escolha de
      • histeropexia sacro-espinhosa vaginal com suturas ou
      • reparação de Manchester, exceto se a mulher desejar ter filhos no futuro
      • opção de sacro-histeropexia com rede (abdominal ou laparoscópica)
        
        
  • cirurgia para prolapso da abóbada
    • fixação sacro-espinhosa vaginal com suturas ou
    • sacrocolpopexia (abdominal ou laparoscópica) com malha
      
      
• a colpocleise deve ser considerada para mulheres com prolapso da abóbada ou do útero que não tencionem ter relações sexuais vaginais com penetração e que tenham uma condição física que as possa colocar em risco acrescido de complicações operatórias e pós-operatórias
  
  
  • cirurgia para prolapso anterior
    • reparação anterior sem malha para mulheres com prolapso da parede vaginal anterior
    • a inserção de malha sintética de polipropileno ou biológica para mulheres com prolapso recorrente da parede vaginal anterior pode ser considerada após análise da MDT e discussão com a mulher sobre os riscos da inserção da malha
      • e se o suporte apical for adequado ou se estiver contra-indicada uma abordagem abdominal
        
        
  • cirurgia para prolapso posterior
    • reparação vaginal sem malha

NOTA

O NICE afirma que as provas actuais sobre a segurança da reparação com redes transvaginais do prolapso da parede vaginal anterior ou posterior mostram que existem preocupações de segurança graves mas bem reconhecidas. As provas de eficácia a longo prazo são inadequadas em termos de qualidade e quantidade. Consequentemente, as orientações do NICE indicam que, se for efectuada outra cirurgia com redes, a mulher deve ser informada do tipo de rede a utilizar e se esta é permanente ou não. A mulher deve também receber informações escritas sobre o implante, incluindo o nome, o fabricante, a data de inserção, o nome e os dados de contacto do cirurgião que o implantou. Os pormenores do procedimento e os resultados subsequentes a curto e a longo prazo devem também ser registados num registo nacional (os pormenores sobre a forma de o fazer estão disponíveis nas orientações).

Referência:

1. Kuncharapu I, Majeroni BA, Johnson DW. Pelvic organ prolapse (Prolapso dos órgãos pélvicos). Am Fam Physician. 2010;81(9):1111-7
2. Barber MD. Pelvic organ prolapse (Prolapso de órgãos pélvicos). BMJ. 2016;354:i3853
3. NICE (abril de 2019). Incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos em mulheres: gestão