Revisão das provas sobre o risco de cancro da mama e a TRH

A British Menopause Society (BMS), a International Menopause Society (IMS), a European Menopause and Andropause Society (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) e Australasian Menopause Society (AMS) emitiram uma clarificação da evidência sobre o risco de cancro da mama com a terapêutica hormonal da menopausa (MHT) em resposta às recomendações da Agência Europeia de Medicamentos (EMA) - o organismo regulador dos medicamentos da Europa Central - Comité de Avaliação do Risco em Farmacovigilância, de 11 a 14 de maio de 2020, que se seguiu a uma meta-análise do Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) publicada no Lancet em 30 de agosto de 2019.

Este parecer é resumido a seguir:

Interpretação da evidência sobre o risco de cancro da mama com a THM

• os resultados da meta-análise do CGHFBC estão em conformidade com a análise dos dados observacionais sobre o risco de cancro da mama e a MHT efectuada pelo NICE guidance 2015
• os resultados da meta-análise do CGHFBC devem ser explicados às mulheres quando se discutem os benefícios e os riscos da THM. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama com a MHT também devem incluir os resultados dos ensaios aleatórios controlados por placebo do WHI e os grandes estudos observacionais do E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com outros progestagénios. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC
• os dados do WHI recentemente publicados mostraram uma diminuição significativa do risco de diagnóstico de cancro da mama com a MHT apenas com estrogénios e uma redução significativa da mortalidade por cancro da mama em comparação com o placebo
  • as mulheres que tomaram a THM combinada de estrogénios e progestagénios apresentaram um risco acrescido de cancro da mama em comparação com o placebo, em conformidade com as conclusões das orientações do NICE, mas não apresentaram qualquer diferença significativa na mortalidade por cancro da mama em comparação com o placebo
• os estudos observacionais E3N sugerem um menor risco de cancro da mama nas utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com as utilizadoras de outros progestagénios
• a declaração conjunta salienta que "
  • "As recomendações sobre o risco de cancro da mama com MHT devem ter em consideração os resultados dos ensaios aleatórios WHI e os dados observacionais sobre a progesterona micronizada e a didrogesterona do estudo E3N, bem como os da meta-análise CGHFBC

Consentimento informado:

• O risco de cancro da mama deve ser considerado no contexto dos benefícios e riscos globais associados à toma de MHT, incluindo o controlo dos sintomas da menopausa, a melhoria da qualidade de vida e o impacto a longo prazo na saúde óssea e cardiovascular. A decisão de tomar MHT, a dose de MHT e a duração da sua utilização devem ser tomadas numa base individualizada, após discussão dos benefícios e riscos com as mulheres, para as ajudar a fazer uma escolha informada sobre a sua saúde e cuidados.

A MHT e o risco de cancro da mama - A meta-análise do CGHFBC

Há uma série de limitações na metodologia da meta-análise do CGHFBC que precisam de ser consideradas ao interpretar os dados. Estas incluem as seguintes (1):

• 1. Alguns dos estudos incluídos na meta-análise do CGHFBC tinham limitações metodológicas
  • Um exemplo importante é o facto de um dos principais estudos que contribuíram para a meta-análise, o Million Women Study, ter registado um aumento significativo do risco de cancro da mama 4 meses após o início do recrutamento (RR 1,19; IC 95% 1,09 a 1,30 para as utilizadoras de estrogénios apenas e RR 1,41; IC 95% 1,31 a 1,52 para as utilizadoras de MHT combinados). É altamente improvável que o cancro da mama se desenvolva no prazo de 4 meses após o recrutamento, o que sugere, portanto, que uma proporção significativa de mulheres tinha cancro da mama não detectado no momento da entrada no estudo; este facto deve ser tido em conta na interpretação dos resultados da meta-análise do CGHFBC
    
    
  • 2. A meta-análise do CGHFBC incluiu apenas um número muito pequeno de mulheres que tomaram progesterona micronizada e parece que os grandes dados observacionais do estudo francês E3N, que sugerem que a progesterona micronizada está provavelmente associada a um menor risco de cancro da mama invasivo em comparação com o observado com outros progestagénios, não foram considerados na meta-análise
    
    
  • 3. A meta-análise do CGHFBC não incluiu dados sobre a mortalidade por cancro da mama
    • o acompanhamento a longo prazo do ensaio clínico randomizado WHI até 13 anos não revelou qualquer diferença significativa na mortalidade por cancro da mama ou na mortalidade por todas as causas com a MHT em comparação com o placebo
    • Os dados da OMS e do Eurostat revelaram um declínio da mortalidade por cancro da mama na Europa ao longo das últimas três décadas em mulheres de todas as idades. Este declínio constante é anterior, em mais de uma década, à queda sustentada a nível mundial da prescrição de MHT após a publicação do WHI e do Million Women Study no início da década de 2000. É provável que a redução esteja relacionada com melhorias no tratamento e no diagnóstico precoce, incluindo o impacto do rastreio, e é menos provável que esteja relacionada com a alteração dos padrões de utilização de MHT
    • os ensaios clínicos aleatórios de longo prazo do WHI, publicados no JAMA 2020, relataram uma redução significativa na mortalidade por cancro da mama com a MHT apenas com estrogénio e nenhuma diferença significativa na mortalidade por cancro da mama em mulheres que tomaram MHT com estrogénio e progestagénio combinados em comparação com placebo

"Acreditamos que os resultados da meta-análise do CGHFBC devem ser explicados às mulheres quando se discutem os benefícios e os riscos da THM. No entanto, as discussões sobre o risco de cancro da mama com a MHT devem também incluir os resultados dos ensaios aleatórios controlados por placebo do WHI e os grandes estudos observacionais do E3N, que relataram o risco de cancro da mama em utilizadoras de progesterona micronizada e didrogesterona em comparação com outros progestagénios. Nenhum destes dois últimos estudos foi incluído na meta-análise do CGHFBC. (1)"

Referências:

• Declaração conjunta da BMS, IMS, EMAS, RCOG e AMS sobre a terapia hormonal na menopausa (MHT) e o risco de cancro da mama em resposta às recomendações do Comité de Avaliação do Risco de Farmacovigilância da EMA em maio de 2020
• Grupo de Colaboração sobre Factores Hormonais no Cancro da Mama. Tipo e momento da terapia hormonal na menopausa e risco de cancro da mama: meta-análise de participantes individuais da evidência epidemiológica mundial. Lancet 2019;394:1159-68. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X 31474332.
• Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Associação da Terapia Hormonal Menopáusica com Incidência de Cancro da Mama e Mortalidade Durante o Acompanhamento a Longo Prazo dos Ensaios Clínicos Randomizados da Iniciativa de Saúde da Mulher. JAMA. 2020;324(4):369-80. doi: 10.1001/jama.2020.9482
• Fournier A, Mesrine S, Dossus L, et al. Risco de cancro da mama após a interrupção da terapia hormonal da menopausa na coorte E3N. Investigação e Tratamento do Cancro da Mama 2014;145(2):535-43