A PCR como fator de risco cardiovascular

• de acordo com o estudo de Framingham, 50% das mortes por doença coronária ocorrem em doentes com níveis de colesterol LDL (LDL-C) abaixo da média. Por conseguinte, foi sugerido que a avaliação do risco não deve basear-se apenas nas medições do colesterol LDL
• existem provas de que a PCR tem um valor preditivo mais forte para o risco de eventos de CHD do que o LDL-C no Physicians Health Study. Além disso, embora o colesterol não preveja o AVC, os dados sugerem que a PCR o faz

A PCR como fator de risco de doença cardiovascular

• A PCR tem uma semi-vida de 18-20 horas; não existe um ritmo circadiano associado aos níveis de PCR
• Os níveis de PCR são independentes da idade, do estado de fumador e dos níveis de colesterol; a PCR é consistente em todos os sexos e grupos étnicos
• A PCR de alta sensibilidade tem sido utilizada como meio de avaliação do risco cardiovascular
  • risco baixo < 1 mg/L
  • risco moderado 1-3 mg/L
  • risco elevado > 3mg/L
• os dados sugerem que o nível de proteína C-reactiva é um preditor mais forte de eventos cardiovasculares do que o nível de colesterol LDL e que acrescenta informação prognóstica à transmitida pela pontuação de risco de Framingham (1)
• os dados sugerem que os níveis de PCR podem ser úteis na identificação de homens aparentemente saudáveis que correm um risco acrescido a longo prazo de morte súbita cardíaca (2)
• muitos estudos relataram que a PCR prevê eventos cardiovasculares, mesmo após o ajuste para os factores de risco tradicionais. No estudo Honolulu Heart, a PCR foi preditiva de eventos mesmo até 20 anos mais tarde
• existem provas de que a PCR tem um poder preditivo aditivo ao do colesterol e de que tanto a PCR como o colesterol LDL são marcadores que identificam dois conjuntos diferentes de doentes com doença coronária de alto risco
• Os níveis de PCR podem ser utilizados para prever o desenvolvimento de diabetes tipo II em doentes, mesmo após o ajuste para o peso corporal do doente. Além disso, foi relatado que, para cada sintoma da síndrome metabólica presente, os níveis médios de PCR estavam aumentados

Notas:

• A PCR como ferramenta de rastreio
  • Um estudo epidemiológico (o terceiro National Health and Nutrition Examination Survey) fornece provas que sugerem que os níveis elevados de PCR na população em geral são, em grande medida, atribuíveis a factores de risco tradicionais de CHD. Os autores do estudo concluem ainda que "... Além disso, a elevação dos níveis de PCR é rara na ausência de factores de risco limítrofes ou anormais. Como tal, as medições da PCR podem ter uma utilidade clínica limitada como ferramenta de rastreio para além de outros factores de risco conhecidos de CHD" (3)
  • A PCR foi examinada como fator de risco no estudo Framingham e os autores concluíram que o nível elevado de PCR não forneceu mais informações prognósticas para além da avaliação tradicional dos factores de risco no consultório para prever futuras DCV e doença coronária grave nesta amostra populacional (4)
    • um dossier informativo da BHF (5) considerou o valor acrescentado da inclusão da PCR como um fator com a pontuação de Framingham. A revisão afirmou que "os níveis de PCR tiveram pouco impacto para os doentes que apresentavam um risco elevado (2% por ano) ou baixo (< 1% por ano) de doença coronária através da pontuação convencional de Framingham. Para aqueles com risco intermédio (1 a 2% por ano), a medição do nível de PCR poderia, em teoria, ajudar a estratificar ainda mais o risco. No entanto, a utilidade desta abordagem ainda não foi claramente demonstrada..."
• Utilização de estatinas e redução da PCR
  • a utilização de uma terapêutica intensiva com estatinas conduz a um nível mais baixo de PCR, independentemente da presença de factores de risco cardiovascular únicos ou múltiplos (6)
  • mesmo entre os pacientes que recebem terapia intensiva com estatinas, observou-se um nível mais baixo de PCR nos pacientes com menos factores de risco coronário presentes, sugerindo que o controlo de múltiplos factores de risco pode ser um meio para atingir níveis mais baixos de PCR (6)
  • a utilização de rosuvastatina no estudo JUPITER (7) revelou os benefícios da redução do risco cardiovascular em doentes com LDL relativamente baixo mas com níveis elevados de PCR:
    • o critério de entrada de um nível de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) inferior a 130 mg por decilitro (3,4 mmol por litro) está abaixo do limiar atualmente recomendado para iniciar o tratamento farmacológico para prevenção primária, embora o tratamento a este nível esteja indicado em doentes com doença coronária clínica ou diabetes
    • no JUPITER, um nível de proteína C-reactiva de alta sensibilidade de 2,0 mg por litro ou superior foi um critério de entrada adicional para identificar indivíduos de alto risco
    • o ensaio de quase 18 000 doentes foi interrompido, com apenas 1,9 dos 4 anos de seguimento propostos concluídos, quando o comité de monitorização de dados e segurança observou uma redução significativa no ponto final primário entre os participantes designados para receber rosuvastatina (142 eventos primários, vs. 251 no grupo placebo; rácio de risco, 0,56; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,46 a 0,69)

Nota - em doentes com diagnóstico de doença cardiovascular, o aumento dos níveis de PCR associa-se independentemente a um risco acrescido de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEP) e de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). (8)

Referência:

1. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1557-65
2. Circulation 2002 Jun 4;105(22):2595-9
3. Arch Intern Med. 2005 Oct 10;165(18):2063-8.
4. Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2473-8.
5. BHF Factfile (fevereiro de 2007). Novos factores de risco e a previsão do risco de doença coronária
6. Ray KK et al. Relação entre factores de risco não controlados e níveis de proteína C-reactiva em doentes a receberem terapia padrão ou intensiva com estatinas para síndromes coronárias agudas no ensaio PROVE IT-TIMI 22. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1417-24.
7. Ridker PM et al. e o Grupo de Estudo JUPITER Rosuvastatina para Prevenir Eventos Vasculares em Homens e Mulheres com Proteína C-Reactiva Elevada NEJM 2008
8. Burger PM et al. Grupo de estudo UCC-SMART. C-Reactive Protein and Risk of Incident Heart Failure in Patients With Cardiovascular Disease (Proteína C-Reactiva e Risco de Insuficiência Cardíaca Incidente em Pacientes com Doença Cardiovascular). J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 01;82(5):414-426.