Anemia (na gravidez)

O valor mínimo médio de hemoglobina aceite pela Organização Mundial de Saúde é de 11,0 g/dl (ao nível do mar). Uma mulher com níveis de hemoglobina inferiores a este valor que ocorra durante a gravidez tem, por definição, anemia na gravidez.

A anemia na gravidez é mais frequente em doentes que já são anémicas na altura da conceção, por exemplo, doentes com hemoglobinopatias, alimentação deficiente, com antecedentes de menorragia. As mulheres com uma gravidez múltipla são mais propensas ao desenvolvimento de anemia.

Durante o período pré-natal, as estimativas de hemoglobina são efectuadas por rotina nas 28, 32 e 36 semanas. Uma anemia por deficiência de ferro apresenta um nível baixo de ferro sérico e uma capacidade total de ligação do ferro elevada, com uma película microcítica hipocrómica e uma ferritina sérica baixa.

A anemia por deficiência de ferro é a causa mais frequente de anemia na gravidez; pensa-se que a deficiência de ferro (ID) está na origem de 90% da anemia no Reino Unido e estima-se que 24,4% das mulheres grávidas sejam anémicas em alguma fase do período pré-natal (1)

• no Reino Unido, a anemia na gravidez é definida como hemoglobina <110 g/L no primeiro trimestre, e hemoglobina <105 g/L no segundo e terceiro trimestres (2,3)

O tratamento depende da causa e da gravidade da anemia

• anemia por deficiência de ferro na gravidez - o achado de uma película de sangue hipocrómica microcítica (se não for devida a outra causa, como uma hemoglobinopatia hereditária) deve levar a uma terapia de substituição de ferro (4)
  • A NICE sugere que (3):
    • As mulheres grávidas devem ser submetidas a um rastreio da anemia. O rastreio deve ser efectuado no início da gravidez (na consulta de marcação) e às 28 semanas, quando estão a ser realizados outros testes de rastreio sanguíneo. Isto dá tempo suficiente para o tratamento se for detectada anemia
    • os níveis de hemoglobina fora do intervalo normal do Reino Unido para a gravidez (ou seja, 11 g/100 ml no primeiro contacto e 10,5 g/100 ml às 28 semanas) devem ser investigados e, se indicado, deve ser considerada a suplementação de ferro
  • a deficiência ligeira de ferro é tratada com uma dose baixa de suplemento de ferro, por exemplo, sulfato ferroso 200 mg por dia. Considerar também a administração de suplemento de ácido fólico devido a uma possível deficiência concomitante de folato
  • se a resposta ao ferro oral for fraca ou se o ferro oral não for tolerado, pode ser necessário administrar ferro parentérico. A administração deve ser feita num local onde estejam disponíveis meios de reanimação em caso de reação anafiláctica
• anemia por deficiência de folato na gravidez - esta é a segunda anemia mais comum na gravidez. Pode ser um fator de confusão importante na utilização do VCM como guia para o tratamento, uma vez que a deficiência de folato provoca uma anemia macrocítica, podendo assim "esconder" a deficiência de ferro
  • ácido fólico 5 mg por dia é a dose de ácido fólico utilizada para tratar uma anemia por deficiência de folato
• se a anemia for grave perto da data prevista para o parto, pode ser necessário efetuar uma transfusão de sangue

Observações:

• a anemia fisiológica ocorre na gravidez porque o volume sanguíneo aumenta mais do que a massa de glóbulos vermelhos, o que leva a uma redução da viscosidade do sangue e resulta numa anemia dilucional
  • a importância de uma descida da Hb durante a gravidez, que indica uma expansão saudável do volume plasmático, foi reconhecida há já algum tempo (5)
• um estudo de coorte revelou que a mortalidade perinatal mais baixa estava associada a uma concentração de hemoglobina materna mais baixa registada entre 9-11 g/dL (5)
  • os autores sugeriram que, com base nos resultados do estudo, é improvável que a suplementação rotineira com ferro de mulheres com uma Hb mais baixa de 9,0 g/dL ou mais melhore a taxa de mortalidade perinatal, embora essa intervenção possa trazer benefícios para a mãe
    • os resultados deste estudo baseiam-se numa população geralmente bem nutrida e uma redução da hemoglobina durante a gravidez para valores entre 9 e 11 g/dL indica mais provavelmente uma boa resposta à gravidez do que uma verdadeira anemia por deficiência de ferro
    • nos países em desenvolvimento, a deficiência grave de ferro associada a uma falha na expansão do volume plasmático pode dar origem a uma Hb mais baixa semelhante, mas com um mau resultado, pelo que as conclusões não devem ser alargadas às suas populações sem se estudar melhor a melhor forma de distinguir qual destes dois processos predomina num determinado indivíduo
  • a associação entre o peso à nascença mais elevado (6) e a mortalidade perinatal mais baixa quando a Hb mais baixa durante a gravidez se situa entre 9 e 11 g/dL é frequentemente uma surpresa para quem está habituado à definição original da OMS de anemia na gravidez, uma concentração de Hb <11 g/dL
    
    

Referência:

1. Barroso F, Allard S, Kahan BC, et al. Prevalência de anemia materna e seus factores de previsão: um estudo multicêntrico. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011;159(1):99-105.
2. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. Diretrizes do Reino Unido sobre a gestão da deficiência de ferro na gravidez. Br J Haematol. 2019.
3. NICE (março de 2016). Antenatal care for uncomplicated pregnancies (Cuidados pré-natais para gravidezes sem complicações)
4. Doctor (23 de agosto de 2005): 22-23.
5. Little MP et al. Concentração de hemoglobina na gravidez e mortalidade perinatal: um estudo de coorte baseado em Londres. Am J Obstet Gynecol 2005;193:220-6.
6. Steer PJ.Concentração de hemoglobina materna e peso ao nascer, Am J Clin Nutr 2000;71 (5 Suppl):1285S-1287S