Anemia (na gravidez)

ANEMIA NA GRAVIDEZ

Mais de 80 a 90 % dos casos de anemia na gravidez no Reino Unido devem-se à deficiência de ferro.

Definição e valores-limite para o diagnóstico

• No Reino Unido, a anemia na gravidez é definida como hemoglobina < 110 g/L no primeiro trimestre, < 105 g/L no segundo e terceiro trimestres e < 100 g/L no pós-parto (1,2)
• A Organização Mundial de Saúde define a anemia na gravidez como um nível de hemoglobina < 110 g/L em todos os trimestres (ao nível do mar)

Etiologia e fatores de risco

• A anemia na gravidez é mais comum em doentes que já se encontram anémicas ou com carência de ferro antes da conceção
• Os fatores de risco incluem menorragia pré-existente, ingestão alimentar inadequada, intervalo curto entre gravidezes (< 1 ano), paridade elevada, gravidez múltipla e hemoglobinopatias hereditárias (1,4)

Rastreio e diagnóstico

• Deve ser realizado um hemograma completo de rotina no momento da marcação da consulta pré-natal e às 28 semanas de gestação, com um exame adicional entre as 20 e as 24 semanas no caso de gestações múltiplas (1,2)
• A triagem de rotina não seletiva da ferritina sérica não é recomendada para todas as gravidezes (2)
• A ferritina sérica deve ser medida no início da gravidez em mulheres não anémicas com elevado risco de depleção de ferro (2)
• A ferritina sérica < 30 microgramas/L indica deficiência de ferro sem anemia e justifica a suplementação oral precoce com ferro (2)
• uma ferritina sérica < 15 microgramas/L indica depleção grave de ferro (2)
• Um esfregaço sanguíneo microcítico e hipocrómico deve levar à instauração de terapia de reposição de ferro, uma vez excluídas as hemoglobinopatias (2,4)

Tratamento da anemia por deficiência de ferro

Terapia oral com ferro

• tratamento de primeira linha para a anemia por deficiência de ferro ligeira (2)
• As diretrizes britânicas atuais recomendam 65 mg a 100 mg de ferro elementar por dia, como, por exemplo, 210 mg de fumarato ferroso uma vez por dia ou 200 mg de sulfato ferroso uma vez por dia (2)
• Pode recorrer-se à administração em dias alternados ou a uma dosagem diária mais baixa para melhorar a tolerância gastrointestinal (2)
• O ferro oral deve ser tomado em jejum, acompanhado de uma fonte de vitamina C, evitando chá, café, laticínios ou antiácidos (2)
• A monitorização requer a repetição do hemograma completo ao fim de 2 a 4 semanas, sendo considerada uma resposta adequada um aumento da hemoglobina ≥ 10 g/L (2)
• o tratamento deve continuar durante 3 meses após a correção e, pelo menos, até 6 semanas após o parto (2)

Ferro parentérico (intravenoso)

• indicado a partir do segundo trimestre, caso haja intolerância ao ferro por via oral, falta de resposta a um período de teste oral de 2 semanas ou gestação avançada (> 34 semanas) com anemia significativa que requeira correção rápida (2)
• As evidências de revisões sistemáticas demonstram que o ferro intravenoso aumenta significativamente a hemoglobina e a ferritina maternas, aumenta as reservas de ferritina neonatal e reduz as transfusões de sangue durante o parto em 37% (RR 0,63), com uma redução de 89% nos eventos adversos gastrointestinais em comparação com o ferro oral (3)

Encaminhamento e transfusão

• o encaminhamento urgente para cuidados secundários é indicado se a hemoglobina for < 70 g/L, se houver sintomas graves ou na fase tardia da gravidez (> 34 semanas) (2)
• A transfusão de sangue deve ser restringida a casos com hemorragia ativa, comprometimento hemodinâmico iminente ou sintomas graves próximos do parto (2)

Anemia por deficiência de folato

• segunda causa mais comum de anemia na gravidez (1)
• provoca macrocitose, que pode mascarar uma deficiência em ferro microcítica coexistente (1)
• tratada com ácido fólico oral, 5 mg por dia (1)

Notas:

• a anemia fisiológica ocorre porque o volume plasmático aumenta em maior medida do que a massa de glóbulos vermelhos, reduzindo a viscosidade do sangue (1,5)
• a mortalidade perinatal mais baixa e o peso ideal à nascença estão associados à concentração materna de hemoglobina mais baixa registada, entre 90 e 110 g/L (9,0-11,0 g/dL) (5,6)
• em populações bem nutridas, uma diminuição da hemoglobina para valores entre 90 e 110 g/L indica frequentemente uma expansão saudável do volume plasmático, em vez de uma verdadeira deficiência de ferro (5)

Referência:

1. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Cuidados pré-natais (Diretriz NICE NG201). Publicado em agosto de 2021 (última atualização em 2024).
2. Pavord S, Daru J, Prasannan N, et al. Diretrizes do Reino Unido sobre o tratamento da deficiência de ferro na gravidez. Br J Haematol. 2020;188(6):819-830.
3. Sales SK, Rajprohat S, Simon L, et al. Ferro por via intravenosa vs. oral no tratamento da anemia por deficiência de ferro na gravidez: uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA Netw Open. 2026;9(9):e2630657.
4. Barroso F, Allard S, Kahan BC, et al. Prevalência da anemia materna e os seus fatores preditivos: um estudo multicêntrico. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159(1):99-105.
5. Little MP, Brocard P, Elliott P, Steer PJ. Concentração de hemoglobina na gravidez e mortalidade perinatal: um estudo de coorte realizado em Londres. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):220-226.
6. Steer PJ. Concentração de hemoglobina materna e peso à nascença. Am J Clin Nutr. 2000;71(5 Suppl):1285S-1287S.