Deficiência subclínica de vitamina B12

Os sul-asiáticos (pessoas originárias do subcontinente indiano, incluindo a Índia, o Bangladesh, o Paquistão e o Sri Lanka) há muito que foram identificados como um grupo étnico de risco para a deficiência de vitamina B12.

• No caso dos indianos, este facto tem sido explicado, em grande parte, pelas suas práticas alimentares lactovegetarianas ao longo da vida e de várias gerações, que resultam numa ingestão alimentar inadequada e prolongada de vitamina B12
  • além disso, o consumo de produtos de origem animal é ainda frequentemente baixo nos não vegetarianos

A deficiência de vitamina B12 pode ter sequelas neurológicas e hematológicas e pode levar a hiper-homocisteinemia.

• Os sintomas da deficiência de vitamina B12 incluem fadiga, fraqueza, anorexia, paraestesia, dormência e tonturas.
• A apresentação inicial é frequentemente vaga.

As principais causas de deficiência de vitamina B12 incluem falta de fator intrínseco e outros fatores intestinais (por exemplo, má absorção), distúrbios genéticos raros e ingestão inadequada.

• Problemas de absorção (devido à falta de fatores intrínsecos ou intestinais) são considerados a causa mais comum de deficiência de vitamina B12.
• A ingestão inadequada de vitamina B12 pela dieta é considerada uma causa rara de deficiência de vitamina B12, mas pessoas que seguem uma dieta vegana têm risco elevado.

Deficiência de vitamina B12 na dieta
Algumas evidências sugerem que sul-asiáticos, lactovegetarianos e, em especial, sul-asiáticos que são lactovegetarianos correm maior risco de deficiência de vitamina B12 (1,2):

• Um estudo descobriu que cerca de 38% das pessoas no oeste da Índia seguiam uma dieta lactovegetariana e que 47% da população estudada (60% dos vegetarianos e 39% dos não-vegetarianos) tinham deficiência de B12 (1).
• Outro estudo apoia o reconhecimento dos indianos asiáticos como um grupo de risco para um baixo nível de vitamina B12, com baixas concentrações séricas de vitamina B12 observadas particularmente nos vegetarianos deste grupo.
  • Quase um quarto dos vegetarianos neste estudo tinha concentrações de vitamina B12 abaixo dos valores de corte recomendados para deficiência (<150 pmol/L) e 35% tinham um estado marginal de vitamina B12 (150-221 pmol/L) (2).
• Um outro estudo revelou que os homens do Sul da Ásia no Reino Unido apresentavam níveis médios de vitamina B12 inferiores aos dos controlos europeus (270 pmol/L vs 357 pmol/L) (1).
• Na Ásia, os indianos apresentavam níveis mais baixos de B12 do que os chineses ou malaios (2).

Controlo (3,4,5):

• despiste de causas de deficiência de vitamina B12 que não sejam alimentares (3,5)
  • rastreio da anemia perniciosa
    • anticorpos anti-fator intrínseco (anti-IF) - altamente específicos (95-100%) para a anemia perniciosa (AP), mas não muito sensíveis (apenas positivos em 50-60% dos doentes com AP)
    • anticorpos anti-células parietais gástricas (anti-GPC) - razoavelmente sensíveis (80-90%) para a AP, mas não tão específicos como os anticorpos anti-IF
  • testes da função tiroideia e anticorpos anti-tiroideus, testes da função hepática, GGT
  • teste para a doença celíaca
  • testes para a má absorção generalizada - cálcio e vitamina D, folato, ferritina
  • Teste de Schilling geralmente indicado apenas se os níveis de B12 forem inferiores a 100 ng/L (5)
    
• o tratamento da deficiência clínica de vitamina B12 tem sido tradicionalmente efectuado por injeção intramuscular de vitamina B12
  • numa revisão da Cochrane, os doentes que receberam doses elevadas de vitamina B12 por via oral durante 90 a 120 dias tiveram uma melhoria da vitamina B12 sérica semelhante à dos doentes que receberam injecções intramusculares de vitamina B12 (3,4)
    
• em doentes assintomáticos com níveis baixos de vitamina B12, níveis elevados dos compostos precursores homocisteína e ácido metilmalónico podem levar a uma decisão de suplementar os doentes com vitamina B12 (3)
  
• não existem diretrizes clínicas para o tratamento da deficiência subclínica de vitamina B12 (doentes assintomáticos com níveis diminuídos de vitamina B12 e níveis elevados de homocisteína e/ou ácido metilmalónico) (3)
  • os médicos podem optar por tratar estes doentes e monitorizar a melhoria dos marcadores metabólicos, particularmente em populações com elevado risco de deficiência clínica de vitamina B12, ou observar estes doentes e reavaliar periodicamente os seus níveis de vitamina B12, homocisteína e/ou ácido metilmalónico
  • um algoritmo sugerido para o tratamento é (5)
    • o tratamento de pacientes com deficiência de vitamina B12 aparentemente assintomática é uma fonte de debate considerável. Estes doentes têm geralmente uma vitamina B12 sérica >150ng/l
      • vale a pena confirmar a "deficiência" através da repetição do nível sérico de vitamina B12
      • se o nível ainda for baixo, uma proporção significativa desses pacientes desenvolverá deficiência sintomática de vitamina B12 no futuro
        • se o nível sérico de vitamina B12 for < 150 ng/l
          • considerar o tratamento com vit B12 50-100mcg PO diariamente e voltar a verificar a vit B12 sérica e o hemograma após 2 meses
• OU
• monitorizar o nível sérico de vit B12 a cada 6 meses durante 1 ano e depois anualmente durante 2-5 anos
  
• se a vit B12 sérica for > 150 ng/L
  • voltar a verificar o nível sérico de vit B12 após 2 meses. Se ainda estiver baixo, monitorizar o nível sérico de vitamina B12 de 6 em 6 meses durante 1 ano e depois anualmente durante 2-5 anos - no entanto, se < 150 ng/L, gerir como indicado acima
    
• A razão para tratar pacientes com níveis aparentemente assintomáticos, mas significativamente reduzidos (<150ng/l) de vitamina B12 sérica é que alguns desses pacientes mostram evidências bioquímicas de deficiência subclínica de vitamina B12, por exemplo, aumento dos níveis plasmáticos de homocisteína e ácido metilmalónico, e alguns desenvolverão problemas sintomáticos se não forem tratados.
• Os doentes tratados com terapêutica de reposição oral devem ter a sua resposta inicial ao tratamento monitorizada com níveis de vitamina B12 após 2-3 meses, seguidos de 6-12 testes mensais para garantir uma resposta contínua

Notas:

• as medições da vitamina B12 sérica podem não detetar com fiabilidade a deficiência, e a medição da homocisteína sérica e/ou do ácido metilmalónico deve ser utilizada para confirmar a deficiência em doentes assintomáticos de alto risco com níveis normais baixos de vitamina B12 (3)
• a deficiência de ácido fólico pode causar níveis séricos falsamente baixos de vitamina B12
• os níveis de ácido metilmalónico podem estar elevados em doentes com doença renal (resultado da diminuição da excreção urinária); assim, os níveis elevados devem ser interpretados com precaução

Referências:

1. Gupta AK, Damji A, Uppaluri A. Deficiência de vitamina B12. Prevalência entre sul-asiáticos numa clínica de Toronto. Can Fam Physician. 2004 May;50:743-7.
2. Gammon CS et al. Vegetarianismo, estado da vitamina B12 e resistência à insulina num grupo de mulheres sul-asiáticas predominantemente obesas e com excesso de peso. Nutrition. 2012 Jan;28(1):20-4. Epub 2011 Aug 11.
3. Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017 Set 15;96(6):384-389. PMID: 28925645.
4. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Vitamina B12 oral versus vitamina B12 intramuscular para deficiência de vitamina B12. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
5. NICE. Deficiência de vitamina B12 em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG239. Publicado em março de 2024.