Deficiência de vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 causa anormalidades diseritropoiéticas distintas na medula óssea - anemia megaloblástica caraterística, caracterizada por glóbulos vermelhos grandes e anormalmente nucleados, bem como baixas contagens de glóbulos brancos e vermelhos, plaquetas ou combinação (1).

A anemia perniciosa é a causa mais comum de deficiência de vitamina B12 clinicamente evidente em todo o mundo; outras condições de risco de insuficiência de vitamina B12 incluem gastrite atrófica, dieta vegana, doença inflamatória intestinal e pessoas que foram submetidas a cirurgia gastrointestinal (1) .

A vitamina B12 é encontrada em alimentos de origem animal, incluindo leite, queijo, iogurte e ovos.

• As necessidades diárias recomendadas de vitamina B12 são reduzidas (1-2 µg/dia) em comparação com as reservas totais do organismo (2000-5000 µg), grande parte das quais é armazenada no fígado. Este facto explica porque é que a deficiência de vitamina B12 demora muito tempo, normalmente anos, a desenvolver-se (2).
• A vitamina B12 da dieta é libertada da proteína alimentar pela pepsina no ambiente gástrico ácido e liga-se à haptocorrina, uma proteína de ligação à cobalamina na saliva. No duodeno, a haptocorrina é degradada por enzimas pancreáticas, a vitamina B12 é libertada e liga-se ao fator intrínseco (FI), que é segregado pelas células parietais gástricas (1,2).
  • O complexo IF-B12 é transportado através do intestino delgado e liga-se a receptores no íleo terminal, onde é ativamente absorvido.
  • Uma pequena fração (1-2%) da dose diária é absorvida passivamente ao longo de toda a superfície de absorção do trato intestinal.

O limite varia consoante o método e o laboratório. Apresentam-se as seguintes observações (2,3):

• B12 sérica 180-1000 pg/ml (3)
  • os intervalos de referência indicados são para adultos
  • os intervalos de referência para bebés e crianças dependem da idade
  • os resultados devem ser interpretados em conjunto com as caraterísticas clínicas e outros resultados laboratoriais
    
• os níveis de B12 podem ser falsamente baixos nas mulheres grávidas devido ao aumento do volume plasmático e não a uma deficiência efectiva (2)
  • se a mãe tiver uma anemia inexplicável (ou outros sinais clínicos de deficiência de vitamina B12), considerar um ensaio terapêutico de reposição de vitamina B12, tal como sugerido abaixo (seguindo o aconselhamento padrão local para indivíduos não grávidas com valores séricos baixos de vitamina B12)
• em caso de deficiência clara, os níveis de B12 são quase sempre <150 pg/ml e geralmente <100 pg/ml (2,3)
  • A anemia perniciosa é a causa da maioria das carências graves nos adultos
    • cerca de 50% dos doentes com anemia perniciosa apresentam anticorpos contra o fator intrínseco, sendo este anticorpo raramente observado em controlos normais
    • os anticorpos contra as células parietais estão presentes em 90% dos doentes, mas também são observados em 1-2% dos controlos normais
• os doentes com B12 no intervalo limítrofe (150-180 pg/ml) podem ter uma deficiência precoce de B12 ou ser saudáveis "normais baixos"
• a doença neurológica ou a glossite podem ocorrer sem anemia ou macrocitose e podem ser irreversíveis (3)
• a interpretação da alteração megaloblástica precoce na medula óssea é difícil e não pode ser distinguida de forma fiável da mielodisplasia (3)

Suplementação oral de vitamina B12 em comparação com a suplementação intramuscular em doentes com deficiência de vitamina B12 (4)

• para normalizar os níveis séricos de vitamina B12, a suplementação oral e intramuscular de vitamina B12 são equivalentes após um a quatro meses
• para aumentar os níveis de vitamina B12, a suplementação oral de 2.000 mcg por dia é mais eficaz do que a suplementação intramuscular de 1.000 mcg por dia; no entanto, 1.000 mcg por dia por via oral é equivalente a 1.000 mcg por dia por via intramuscular

Os profissionais de saúde que prescrevem produtos de vitamina B12 a doentes com alergia conhecida ao cobalto devem aconselhar os doentes a estarem atentos a sinais e sintomas de sensibilidade ao cobalto e a tratarem-nos como apropriado (5):

• existem provas na literatura de reacções de sensibilidade ao cobalto que ocorrem após a administração de vitamina B12
• a sensibilidade ao cobalto pode apresentar-se com sintomas cutâneos, tais como dermatite de contacto alérgica crónica ou subaguda
• a alergia ao cobalto também pode desencadear uma erupção do tipo eritema multiforme
• o uso de vitamina B12 não está contraindicado em pacientes com alergia ao cobalto que se apresenta apenas como sintomas cutâneos
  • no entanto, é de notar que, quando se verifica uma reação alérgica grave anterior em doentes com alergia ao cobalto conhecida, deve ser efectuada uma avaliação individual dos benefícios e riscos antes de iniciar o tratamento
• os produtos de hidroxocobalamina indicados no tratamento de envenenamento por cianeto, conhecido ou suspeito, estão excluídos destas precauções, uma vez que se trata de uma emergência médica em que os benefícios do tratamento, potencialmente salvadores de vidas, superam o risco de reação alérgica

Conselhos para os profissionais de saúde (5):

• As reacções de sensibilidade ao cobalto apresentam-se normalmente com sintomas cutâneos de dermatite de contacto alérgica crónica ou subaguda. Raramente, a alergia ao cobalto pode desencadear uma reação do tipo eritema multiforme. O início dos sintomas pode ser imediato ou retardado até 72 horas após a administração
• estima-se que a alergia ao cobalto afecte 1 a 3% da população em geral
• se ocorrerem reacções do tipo sensibilidade ao cobalto, avaliar os benefícios e riscos individuais da continuação do tratamento e, se necessário, aconselhar os doentes sobre a gestão adequada dos sintomas
• comunicar as suspeitas de reacções adversas a medicamentos ao Sistema de Cartão Amarelo

Notas (6):

• existe uma variabilidade considerável entre os diferentes ensaios de B12 no soro disponíveis no mercado
• pode ocorrer uma variação diária da B12 sérica; por exemplo, uma concentração de 150 pmol/L num dia pode ser de 120 pmol/L noutro dia
• os sintomas neurológicos resultantes da deficiência de B12 podem demorar vários meses ou mesmo anos a desaparecer completamente
• em pacientes que já estão a tomar alguma forma de suplementação oral de B12, demonstrar a deficiência de B12 pode ser um desafio, mesmo quando os sintomas são típicos (incluindo os de neuropatia como parestesia e dormência), uma vez que as concentrações séricas de B12 podem estar dentro, ou por vezes acima, do intervalo "normal".

Referência:

1. National Institutes for Health. Ficha informativa dietética sobre a vitamina B12.
2. Royal United Hospital Bath NHS Trust. Diretrizes para a investigação e gestão da deficiência de vitamina B12.
3. NHS Gloucestershire Foundation Hospitals Trust. Vitamina B12 e folato sérico.
4. Mounsey A et al. Vitamina B12 oral vs. intramuscular para o tratamento da deficiência de vitamina B12 Am Fam Physician. 2022;105(6):663-664
5. Atualização da segurança dos medicamentos, volume 17, número 5: dezembro de 2023: 2.
6. Wolffenbuttel B H, Owen P J, Ward M, Green R. Vitamina B12 BMJ 2023; 383 :e071725 doi:10.1136/bmj-2022-071725