Tratamento da carência de vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 é geralmente tratada com suplementos de vitamina B12.

• Se os níveis de vitamina B12 forem particularmente baixos, deve ser administrada vitamina B12 por via intramuscular e deve ser efectuada uma consulta de hematologia:
• tratamento da anemia perniciosa e de outras anemias macrocíticas com envolvimento neurológico - 1000 mcg em dias alternados até não haver mais melhorias, depois 1000mcg de 2 em 2 meses
• tratamento da anemia perniciosa e de outras anemias macrocíticas sem envolvimento neurológico - 1000 mcg x 3 por semana durante 2 semanas, depois 1000 mcg de 2 em 2-3 meses (ver BNF para mais pormenores)
• Se os níveis de B12 forem limítrofes, a resposta à vitamina B12 oral pode ser diagnóstica e o tratamento deve ser discutido com o departamento de hematologia local:
  • tratamento da vitamina B12 de origem alimentar, cianocobalamina 50-150 mcg por dia em 1-3 doses divididas

Os doentes sentem-se geralmente melhor dentro de 24 a 48 horas após o início do tratamento, altura em que a hemopoiese normal se estabelece na medula óssea. A contagem de reticulócitos no sangue aumenta normalmente após uma semana, a par da contagem de plaquetas, que pode recuperar temporariamente para níveis anormalmente elevados. A resposta pode ser mais lenta se houver doença coexistente.

Em geral, os doentes que apresentam consequências hematológicas e/ou neurológicas significativas têm de ser tratados imediata e eficazmente com reposição de vitamina B12 por via parentérica - a eficácia da terapêutica oral pode ser comprometida se a causa da deficiência for um estado de má absorção (1,2).

Um algoritmo de tratamento mais pormenorizado é resumido (1,2,):

Se Vit B12 sérica > 180 nível normal: não são necessários mais exames (2)

Se houver sintomas neurológicos e deficiência de vitamina B12:

• se atrofia ótica de Leber ou ambliopia do tabaco, então:
  • hidroxocobalamina 1000 mcg IM em dias alternados até não haver mais melhorias, depois 1000mcg de 2 em 2 meses durante toda a vida e investigar a causa subjacente
• se neuropatia periférica, então:
  • hidroxocobalamina 1000 mcg IM em dias alternados até não haver mais melhorias, depois 1000mcg de 2 em 2 meses durante toda a vida e investigar a causa subjacente

Se a vit B12 sérica for > 150 e assintomática, então

• voltar a verificar o nível sérico de vit B12 após 2 meses
• se o nível repetido ainda for baixo, uma proporção significativa destes doentes desenvolverá uma deficiência sintomática de vitamina B12 no futuro. Existe a opção de:
  • (1) monitorizar o nível de vitamina B12 numa base semestral durante 12 meses e depois numa base anual ou
  • (2) tratar com suplementos orais de vitamina B12 e monitorizar o nível sérico de vitamina B12 e o hemograma após 2-3 meses para ver se melhora - esta é a opção de tratamento inicial que provavelmente será mais utilizada nos cuidados primários para a deficiência assintomática de vitamina B12, em vez da monitorização isolada
• NB esta opção é explicada em mais pormenor abaixo

Se Vit B12 sérica < 150 e macrocitose +/- anemia [se pancitopenia, consultar um hematologista]

• se houver evidência de anemia perniciosa (anti-GPC [células parietais gástricas] ou especialmente anti-IF [fator intrínseco] Abs positivo) então:
  • hidroxocobalamina 1000mcg IM 3x/semana durante 2 semanas e depois de 3 em 3 meses durante toda a vida - o diagnóstico de AP (anemia perniciosa) é inferido
  • nota: em anemia perniciosa existem provas de que a terapêutica com doses elevadas de vitamina B12 por via oral, tomadas diariamente, é eficaz na melhoria dos sintomas e dos parâmetros hematológicos da deficiência de vitamina B12 (1,3,4) - no entanto, não é preferida para o tratamento inicial de doentes com sintomas graves devido à possibilidade de uma resposta mais lenta em comparação com a injeção intramuscular
    • foi afirmado que a terapia oral pode ser utilizada para o tratamento de manutenção a longo prazo na anemia perniciosa
    • com reposição adequada de vitamina B12:
      • a contagem de reticulócitos geralmente aumenta e atinge o pico numa semana
      • no prazo de 8 semanas - resolução da anemia e normalização da macrocitose
      • se houver envolvimento neurológico, a recuperação é geralmente mais lenta e menos previsível
• se não houver evidência de anemia perniciosa, então:
  • considerar outras causas de deficiência de vitamina B12, por exemplo, má absorção, medicamentos, dieta
    • se for má absorção: Hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3x/semana (dependendo da gravidade da deficiência) durante 2 semanas e depois de 3 em 3 meses ao longo da vida (2)
    • se for dietético: tentar vit B12 oral 50-100mcg diariamente e voltar a verificar a vit B12 sérica e o hemograma (para ver se o MCV +/- anemia foi corrigido) após 2 meses (2)
  • se não houver evidência de deficiência de vitamina B12 relacionada com má absorção, medicamentos ou dieta, reavaliar se foram consideradas outras causas de macrocitose +/- anemia não relacionadas com a deficiência de vitamina B12, por exemplo, disfunção hepática, deficiência de folato, hipotiroidismo, hemólise, mielodisplasia, medicamentos antimetabolitos, etc.
    • se os casos acima referidos forem excluídos, considerar o tratamento com vit B12 50-100mcg PO diariamente e voltar a verificar a vit B12 sérica e o hemograma (para ver se o VCM +/- anemia foi corrigido) após 2 meses. Se ainda não houver resposta, tentar Hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3 x/semana (dependendo da gravidade da deficiência) durante 2 semanas, verificar novamente o hemograma e a vit B12 após 4 semanas e considerar o encaminhamento para um hematologista (2)

Se vit B12 sérica < 150 e NO (macrocitose +/- anemia), então:

• considerar o tratamento com vit B12 50-100mcg PO diariamente e voltar a verificar a vit B12 sérica e o hemograma após 2 meses OU
• hidroxocobalamina 1000mcg IM 1-3x/semana (dependendo da gravidade da deficiência) durante 2 semanas e depois de 3 em 3 meses ao longo da vida

A transfusão de sangue raramente é indicada para uma deficiência de vitamina B12, exceto em casos de anemia grave ou quando coexistem outras causas de anemia, como hemorragias. A transfusão acarreta o perigo de sobrecarga de fluidos, particularmente nos idosos (1).

Tratamento da deficiência assintomática de vitamina B12 (2):

• o tratamento de doentes com deficiência de vitamina B12 aparentemente assintomática é uma fonte de debate considerável
• estes doentes têm geralmente uma vitamina B12 sérica >150ng/l
• vale a pena confirmar a "deficiência" através da repetição do nível sérico de vitamina B12 (atenção: o sistema informático do laboratório pode rejeitar automaticamente os pedidos de níveis de vitamina 12 num prazo de 42 dias após o pedido anterior - deixar claro no formulário de pedido a razão pela qual se pretende repetir o teste num curto espaço de tempo)
• se o nível repetido ainda for baixo, uma proporção significativa destes doentes irá desenvolver uma deficiência sintomática de vitamina B12 no futuro. Neste caso, há uma escolha:
  • (1) monitorizar o nível de vitamina B12 numa base semestral durante 12 meses e depois numa base anual ou
  • (2) tratar com suplementos orais de vitamina B12 e monitorizar o nível sérico de vitamina B12 e o hemograma após 2-3 meses para ver se melhora - esta é a opção de tratamento inicial que provavelmente será mais utilizada nos cuidados primários para a deficiência assintomática de vitamina B12, em vez da monitorização isolada
  • uma estratégia inicial de tratamento destes doentes com suplementação parentérica de vitamina B12 pareceria um pouco pesada (2)

Os profissionais de saúde que prescrevem produtos de vitamina B12 a doentes com alergia conhecida ao cobalto devem aconselhar os doentes a estarem atentos aos sinais e sintomas de sensibilidade ao cobalto e a tratarem-nos conforme adequado (5):

• existem provas na literatura de reacções de sensibilidade ao cobalto que ocorrem após a administração de vitamina B12
• a sensibilidade ao cobalto pode apresentar-se com sintomas cutâneos, tais como dermatite de contacto alérgica crónica ou subaguda
• a alergia ao cobalto também pode desencadear uma erupção do tipo eritema multiforme
• o uso de vitamina B12 não está contraindicado em pacientes com alergia ao cobalto que se apresenta apenas como sintomas cutâneos
• no entanto, é de notar que, quando se verifica uma reação alérgica grave anterior em doentes com alergia ao cobalto conhecida, deve ser efectuada uma avaliação individual dos benefícios e riscos antes de iniciar o tratamento
• os produtos de hidroxocobalamina indicados no tratamento de envenenamento por cianeto, conhecido ou suspeito, estão excluídos destas precauções, uma vez que se trata de uma emergência médica em que os benefícios do tratamento, potencialmente salvadores de vidas, superam o risco de reação alérgica

Conselhos para os profissionais de saúde (5):

• As reacções de sensibilidade ao cobalto apresentam-se normalmente com sintomas cutâneos de dermatite de contacto alérgica crónica ou subaguda. Raramente, a alergia ao cobalto pode desencadear uma reação do tipo eritema multiforme. O início dos sintomas pode ser imediato ou retardado até 72 horas após a administração
• estima-se que a alergia ao cobalto afecte 1 a 3% da população em geral
• se ocorrerem reacções do tipo sensibilidade ao cobalto, avaliar os benefícios e riscos individuais da continuação do tratamento e, se necessário, aconselhar os doentes sobre a gestão adequada dos sintomas
• comunicar as suspeitas de reacções adversas a medicamentos ao sistema do Cartão Amarelo (https://yellowcard.mhra.gov.uk/)

Notas:

• se existirem níveis baixos de folato nos glóbulos vermelhos associados e for improvável uma deficiência alimentar, consultar para excluir estados inflamatórios crónicos ou de má absorção
• as provas derivadas de estudos limitados sugerem que doses elevadas de vitamina B12 oral podem ser tão eficazes como a administração intramuscular na obtenção de respostas hematológicas e neurológicas a curto prazo em doentes com deficiência de vitamina B12 (1)
• não há necessidade de monitorizar os níveis séricos de vitamina B12 em doentes que recebem tratamento parentérico trimestral com vitamina B12 (2)
• foi sugerida a adição de ácido fólico 5 mg PO diariamente durante 4 semanas em doentes com anemia devida a deficiência de vitamina B12. Isto evita a possibilidade de induzir uma deficiência de folato em consequência do aumento da produção de glóbulos vermelhos normoblásticos que se deve seguir ao fornecimento de uma fonte da vitamina B12 anteriormente deficiente (2)
• a hidroxocobalamina substituiu a utilização da cianocobalamina como forma de vitamina B12 de eleição para a terapêutica parentérica: é retida no organismo durante mais tempo do que a cianocobalamina (2)
• a razão para tratar doentes com níveis aparentemente assintomáticos mas significativamente reduzidos (<150ng/l) de vitamina B12 sérica é que alguns destes doentes mostram evidências bioquímicas de deficiência subclínica de vitamina B12, por exemplo, níveis aumentados de homocisteína plasmática e ácido metilmalónico, e alguns desenvolverão problemas sintomáticos se não forem tratados
• os doentes tratados com terapêutica de reposição oral precisam de ter a sua resposta inicial ao tratamento monitorizada com níveis de vitamina B12 após 2-3 meses, seguidos de 6-12 testes mensais para garantir uma resposta contínua
• recomenda-se a realização de uma gastroscopia inicialmente em doentes com diagnóstico de anemia perniciosa para o diagnóstico de gastrite atrófica e para avaliação

Referência:

1. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Vitamina B12 oral versus vitamina B12 intramuscular para deficiência de vitamina B12. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
2. NICE. Deficiência de vitamina B12 em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG239. Publicado em março de 2024.
3. Chan CQ, Low LL, Lee KH. Reposição oral de vitamina B12 para o tratamento da anemia perniciosa. Front Med (Lausanne). 2016 Aug 23;3:38.
4. Gacombe V et al. Suplementação oral de vitamina B12 na anemia perniciosa: um estudo de coorte prospetivo. Am J Clin Nutr. 2024 Jul;120(1):217-224.
5. Atualização sobre Segurança de Medicamentos, volume 17, número 5: dezembro de 2023: 2.