Gestão das crises dolorosas

A maioria dos episódios dolorosos é gerida em casa.

O internamento hospitalar deve ser considerado quando a analgesia oral é insuficiente ou devido à presença de sintomas que sugerem uma complicação grave (1).

Os doentes que se apresentam com crises dolorosas agudas devem ser rapidamente avaliados e devem receber analgesia eficaz imediatamente (1):

• deve ser administrado um analgésico adequadamente potente no prazo de 30 minutos (deve incluir o tempo passado na triagem) a partir da chegada (1)
• o controlo adequado da dor deve ser alcançado no prazo de 1 hora
• deve ser utilizada analgesia oral ou parentérica de ação prolongada para a manutenção da analgesia, prevendo-se a administração de analgesia em bolus se ocorrerem dores de rutura

Deve ser utilizado um instrumento normalizado de avaliação da dor para uma avaliação regular e contínua da dor durante um episódio agudo

• a dor, a frequência respiratória e a sedação devem ser avaliadas de 20 em 20 minutos até a dor estar controlada (1)

A escolha do analgésico depende do historial analgésico do doente. Alguns doentes trazem consigo cartões com pormenores sobre o seu regime analgésico ideal, embora por vezes os doentes sejam vistos pela primeira vez e possa ser necessária uma abordagem empírica:

• uma combinação de AINEs (exceto se contra-indicados) e opiáceos fracos pode ser utilizada em doentes com dor moderada, mas os opiáceos são a base do tratamento da dor grave (2)
• devem ser encorajados métodos não farmacológicos e psicológicos de controlo da dor (2)

Uma vez controlada a dor, a avaliação médica deve centrar-se na deteção de complicações graves que exijam um tratamento específico, por exemplo: síndrome torácico agudo, infeção, crise abdominal, eventos neurológicos - acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, hemorragia, convulsões, priapismo.

Notas: (5)

• A NICE sugere (3):
  • tratar um episódio doloroso agudo de anemia falciforme como uma emergência médica aguda. Seguir os protocolos acordados localmente para o tratamento de episódios dolorosos agudos de células falciformes e/ou emergências médicas agudas que sejam consistentes com esta diretriz
    • Oferecer analgesia no prazo de 30 minutos após a apresentação a todos os doentes que se apresentem no hospital com um episódio doloroso agudo de anemia falciforme Avaliar clinicamente todos os doentes que se apresentem no hospital com um episódio doloroso agudo de anemia falciforme, incluindo a monitorização de:
      • pressão arterial
      • saturação de oxigénio no ar (se a saturação de oxigénio for igual ou inferior a 95%, oferecer oxigenoterapia)
      • frequência de pulso
      • frequência respiratória
      • temperatura
        
        avaliar todos os pacientes com doença falciforme que apresentem dor aguda para determinar se a dor está a ser causada por um episódio doloroso agudo de doença falciforme ou se é possível um diagnóstico alternativo, particularmente se a dor for relatada como atípica pelo paciente
      • oferecer uma dose em bolus de um opióide forte por uma via de administração adequada, de acordo com os protocolos acordados localmente para a gestão de episódios dolorosos agudos de doença falciforme, a
        • todos os doentes que apresentem dor intensa
        • todos os doentes que apresentem dor moderada e que já tenham recebido alguma analgesia antes da apresentação
      • considerar um opióide fraco como alternativa a um opióide forte para os doentes que apresentem dor moderada e que ainda não tenham recebido qualquer analgesia
      • oferecer a todos os doentes paracetamol e AINEs (anti-inflamatórios não esteróides) regulares por uma via de administração adequada, para além de um opióide, exceto se for contraindicado
        
        
    • não oferecer petidina para tratar a dor num episódio doloroso agudo de anemia falciforme
    • não utilizar corticosteróides no tratamento de um episódio doloroso agudo não complicado de anemia falciforme

Nota (4):

• a quantidade e a qualidade das evidências sobre o uso de qualquer tratamento farmacológico para as crises vaso-oclusivas (COV) dolorosas das células falciformes são muito baixas
• o tratamento baseia-se na experiência clínica e nos conselhos de autoridades respeitadas
• os autores não podem fazer nenhum julgamento sobre qual tratamento farmacológico é mais eficaz do que qualquer outro para reduzir a crise dolorosa

Referência:

1. NICE. Doença falciforme: gestão de episódios dolorosos agudos no hospital. Diretriz clínica CG143. Publicado em junho de 2012
2. Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue. Gestão baseada em evidências da doença falciforme: relatório do painel de especialistas, 2014. Set 2014 [publicação na internet].
3. Doença falciforme. Padrão de qualidade QS58. Publicado em abril de 2014
4. Padrões e diretrizes; Programa de triagem de células falciformes e talassemia do NHS England
5. Brandow AM, Carroll CP, Creary S, et al. Diretrizes da Sociedade Americana de Hematologia 2020 para a doença falciforme: gestão da dor aguda e crónica. Blood Adv. 2020 Jun 23;4(12):2656-2701.